双向转诊单表格

—1—附件1四川省医疗机构双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------—2—存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。