妊娠合并糖尿病诊治指南.2016

糖尿病与妊娠妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组/围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组01诊断妊娠期的监测02咨询与治疗03目录01诊断目录妊娠合并糖尿病包括1)孕前糖尿病（PGDM）妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM2)妊娠期糖尿病(GDM):妊娠期发生的糖代谢异常PGDM诊断标准1、妊娠前已确诊为糖尿病患者。2、妊娠前未进行过血糖检查,尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。诊断界值如下：A空腹血糖（Fastingplasmaglucose，FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。C伴有典型的高血糖症状，同时随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）B75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）D糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，但不推荐妊娠期常规进行糖尿病筛查。A肥胖（尤其重度肥胖）CGDM史或巨大儿分娩史E妊娠早期空腹尿糖反复阳性等B一级亲属患2型糖尿病（T2DM）D多囊卵巢综合征GDM高危因素包括GDM诊断标准1）有条件的医疗机构，应对所有尚未被诊断为PGDM的孕妇，在妊娠24～28周及以后，首次就诊时进行75g葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）。诊断界值如下：A空腹血糖5.1mmol/L（92mg/dl）C餐后2小时血糖8.5mmol/L（153mg/dl）B餐后1小时血糖10.0mmol/L（180mg/dl）GDM诊断标准2）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L≤FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。GDM诊断标准4）妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤其妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。5）未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早进行75gOGTT或FPG检查。02妊娠期监测目录一、孕妇血糖监测1、血糖监测方法：1)自我血糖监测新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖2)连续动态血糖监测可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇一、孕妇血糖监测BA2）妊娠期血糖控制目标PGDM血糖控制GDM血糖控制A空腹血糖及餐前30min控制在≤5.3mmol/C餐后2h血糖值：≤6.7mmol/LE妊娠期HbA1c5.5%B餐后1h血糖值：≤7.8mmol/LD夜间：≥3.3mmol/LGDM血糖控制目标PGDM血糖控制A妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖的发生C餐后峰值血糖5.6-7.1(100-129mg/dl)B餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3-5.6(60-99mg/dl)D糖化血红蛋白（HbA1c）6.0%一、孕妇血糖监测3.HbA1c水平的测定：多用于GDM初次评估，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。4.尿酮体的监测：孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5.尿糖的监测：不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测1．妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。2．羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。3．DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。二、孕妇并发症的监测4．感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。5．甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。6．其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测1．胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2．胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每4～6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。三、胎儿监测3．胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验(non．stresstest．NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4．促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。03咨询与治疗目录一、妊娠前1、一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损(impairedglucosetolerance，IGT)或空腹血糖受损(impairedfastingglucose，IFG；即糖尿病前期)的妇女，进行妊娠前咨询。有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30％～50％，因此，产后1年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT。一、妊娠前1、一般建议糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应(如晨起恶心)引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy，DR)、糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。一、妊娠前2、糖尿病并发症的评估1）DR：糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使DR进展的危险因素。有适应证时，如增殖性DR，采取激光治疗可减少DR病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后1年。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。2）DN：妊娠可造成轻度DN患者暂时性肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者(血清肌酐265umol/L)，或肌酐清除率50ml／(min·1．73m2)时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。一、妊娠前2、糖尿病并发症的评估3）糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。一、妊娠前3、妊娠前药物的合理应用PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzvmeinhibitor，ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。一、妊娠前3、妊娠前药物的合理应用1）糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。一、妊娠前3、妊娠前药物的合理应用2）糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3）应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。一、妊娠前4、妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。妊娠前血糖控制HbA1c6.5%使用胰岛素者HbA1c7.0%一、妊娠前二、妊娠期1、医学营养治疗目的：使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。二、妊娠期2、营养摄入量推荐1）每日摄人总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500kcal／d，妊娠晚期不低于1800kcal／d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。二、妊娠期2、营养摄入量推荐2）碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50％～60％为宜，每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制。二、妊娠期2、营养摄入量推荐3）蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的15％～20％为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。4）脂肪：推荐饮食脂肪摄入量占总能量的25％～30％为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7％；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1／3以上。减少反式脂肪酸摄入量可降低LDL-C、增加HDL-C的水平，故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄入量。二、妊娠期2、营养摄入量推荐5)膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量25～30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6)维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了1倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33％～50％，锌、核黄素的需要量增加了20％～25％，维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18％左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B12、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。二、妊娠期2、营养摄入量推荐7)非营养性甜味剂的使用：ADA建议只有美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。二、妊娠期3、餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10％～15％、30％、30％，每次加餐的能量可