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糖尿病足2016年12月26日目录糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗糖尿病足的预防糖尿病足定义糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的分类及分期糖尿病足与血管病变糖尿病足与神经病变例1例212床WHO（1999）定义与局部神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏感染血管病变神经病变糖尿病足流行病学资料西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者。我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足。我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过25000元。早期正确的预防和治疗。45％～85%的患者可以免于截肢。糖尿病足定义糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的分类及分期糖尿病足与血管病变糖尿病足与神经病变糖尿病足溃疡的危险因素内因神经病感觉自主血管病大血管微血管免疫病对感染的易感性结构畸形关节活动受限肾脏病老年糖尿病病程视力既往溃疡史外因轻度的创伤机械的压力增高鞋的压力压迫胼胝温度受损热水浸泡、冻伤化学灼伤澡堂修脚职业危险独立生活吸烟糖尿病知识缺乏心理因素截肢术糖尿病创伤营养性毛细血管血流降低血管病变对感染的反应性降低糖尿病足溃疡形成骨关节病神经病变胼胝形成缺血足底压增高压力异常畸形无力萎缩运动神经（血流调节紊乱）无汗症皮肤干燥皲裂交感神经张力降低自主神经保护感觉丧失感觉神经动脉粥样硬化结构性：毛细血管基膜增厚功能性：动-静脉分流血流增加神经性浮肿大血管病变微血管病变截肢术糖尿病足定义糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的分类及分期糖尿病足与血管病变糖尿病足与神经病变糖尿病足病变的分类常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽少见的足病变：Charcot关节病和神经性水肿溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染；坏疽可以是局部的，也可是整个足。糖尿病足分级(Wagner法)0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并有神经病变。5期：全足坏疽。糖尿病足定义糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的分类及分期糖尿病足与血管病变糖尿病足与神经病变糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为主要病理改变,并出现缺血性表现的一种慢性病症。糖尿病周围血管病变----动脉硬化闭塞症患者背景糖尿病高血压高脂血症高龄缺血引起的症状功能低下组织的溃疡化·坏死Fontaine分类ⅠⅡⅢⅣ血小板动脉损伤在损伤部位聚集、结块主干动脉的狭窄狭窄·闭塞的进展闭塞直径的50%狭窄面积的75%狭窄直径的60%狭窄面积的82%狭窄腹主动脉总肠骨动脉内肠骨动脉股深动脉股动脉后胫骨动脉腓骨动脉足背动脉掖窝动脉上腕动脉桡骨动脉尺骨动脉深掌动脉弓浅掌动脉弓（掌侧）膝窝动脉下肢小动脉总股动脉前腓骨动脉足底动脉静息痛溃疡·坏疽间歇性跛行麻感·冷感·雷诺氏现象（无症状）动脉硬化闭塞症。糖尿病下肢PAD的特点病变广泛多部位、多节段小血管病变并有微血管病变内科治疗为主，兼顾其他学科治疗PAD可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状动脉、脑血管、肾动脉；PAD的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死亡的风险均大大增加。长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现：-小腿抽筋-足部苍白-足趾冰凉、皮肤温度低-严重者可因疼痛而出现跛足行走下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈下降。糖尿病下肢PAD的临床表现糖尿病足定义糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的分类及分期糖尿病足与血管病变糖尿病足与神经病变•当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。•脚对下列情况毫无感觉：•割伤•烧伤•碰伤•磨破•水疱糖尿病足与神经病变•感觉神经病变：温度觉、痛觉•运动神经病变：肌肉痿缩→足趾变形足弓平衡失调→脱臼、骨折Charcot关节•自主神经病变：皮肤抵抗力下降→易感染汗少：→皮肤皲裂、干燥•动静脉短路糖尿病足与神经病变神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。糖尿病足与神经病变穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗糖尿病足的预防糖尿病足的实验室检查•周围血管病变：触诊、踝肱指数ABI检查、多普勒超声检查、皮肤温度检查、经皮氧TCPO2监测、血管造影DSA、核磁MRI•周围神经病变：肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检查•足底压力检查：风险筛查、预防治疗糖尿病足的实验室检查踝肱指数（ABI）测定：正常比值:1.0--1.4轻度供血不足：0.9中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5静息痛极重度供血不足：0.3足坏死糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗糖尿病足的预防糖尿病足治疗的“五个结合”内科与外科的结合整体与局部的结合西医与中医的结合药物治疗与非药物疗法的结合治疗与预防的结合内科综合治疗严格控制血糖、血压药物调脂戒烟改善周围循环药物的应用654-2、前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）、贝前列腺素等。活血化瘀中药改善神经功能、营养神经药物甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因子改善循环支持疗法局部清创营养神经抗感染控制血糖六环疗法控制血糖应用胰岛素控制血糖感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖内科药物治疗：抗凝疗法纤维蛋白溶解疗法（溶栓）降纤疗法抗血小板聚集疗法扩张血管疗法改善脂代谢改善循环己酮可可碱是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。每次口服200～400mg，一日2次，6～8周为一疗程。5-HT受体拮抗剂—沙格雷酯（安步乐克）可抑制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT增强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等.对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的改善有疗效。每次口服100mg，一日2次，6～8周为一疗程。西洛他唑（培达）磷酸二酯酶抑制剂：抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、扩张血管、降低血甘油三酯、心功能差者禁用FDA于1999年批准使用该药成人50-100mg／次，每日2次前列腺素E-1：靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止“窃血”；抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制活性氧，防止组织细胞缺血-再灌注损伤；保护细胞膜，稳定溶酶体膜；促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管，改善微循环；抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少30%动脉壁胆固醇的含量。中医治疗糖尿病肢端坏疽属中医“消渴病”、“痹”、“脱疽”等范畴。病因病机：气虚阳衰寒凝，气虚不能帅血，阳衰不能温煦，寒凝则血液瘀滞不行，久之则肢端坏死而成脱疽；病机主要是消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。分型：瘀血阻滞、脉络痹阻湿热下注、热毒蕴结精血亏损、气阴两伤丹参川芎嗪注射液血栓通注射液疏血通注射液脉络宁注射液葛根素注射液灯盏细辛注射液银杏达莫注射液…….常用的活血化瘀类中药：控制感染基本原则：一步猛击，二步调整（先经验，后药敏）降阶梯疗法感染的临床表现感染程度分级患处无化脓表现，或炎性表现无感染1局部有2种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎/红斑宽度≤2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。轻度感染2局部有以下1种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎≥2cm，淋巴管炎，感染到浅筋膜下,深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。中度感染3在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。重度感染4糖尿病足感染分级感染程度药物治疗备注轻度感染1.阿莫西林/0.5，q8h2.氟喹诺酮类+克林霉素，0.6~0.9，q8h或甲硝唑，0.4，q8h青霉素过敏选方案2中度感染1.氨苄西林/舒巴坦，1.5~3，q8h2.头孢唑林，1，q8h3.头孢美唑，1，q8h4.头孢呋辛，1.5，q8h5.头孢曲松或头孢噻肟静脉滴注，必要情况下可联用抗厌氧菌药物。克林霉素，0.6~0.9，q8h；或甲硝唑，0.5，q8h重度感染1.泰能（亚胺培南/西司他丁）0.5，q6~8h2.头孢他啶+万古霉素+甲硝唑静脉滴注，根据肾功能调整药量糖尿病足感染抗生素的选择局部清创一消（消炎）二减（切开减压）三清除（清除隔膜，充分引流）分次清除坏死组织。局部治疗的整体认识糖尿病足坏疽是全身糖代谢、脂质代谢紊乱及致病菌感染在局部的表现，局部坏疽的转归受全身情况的影响。改善全身情况的前提下治疗局部全身情况局部情况全身性评估的内容……年龄原发性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况局部性评估的内容……创面的类型以及其所处的阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位营养神经改善周围神经功能的药物α-硫辛酸甲钴胺腺苷钴胺神经节苷酯神经生长因子对症支持支持疗法可改善患者的全身状况，为坏疽治疗奠定基础。其他治疗方法介入治疗球囊扩张支架超声消融血管搭桥自体骨髓干细胞移植糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，因而PTA成功率较高；介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是新近出现的溃疡的患者；如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较晚，截肢常常难免；但介入治疗可以赢得伤口愈合和侧支代偿的时机。糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗糖尿病足的预防糖尿病足预防五大关键点（美国ADA推荐的5P原则）1.PediatricCare专科医护人员的定期随访和检查2.ProtectiveShoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度3.PressureReduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫4.ProphylacticSurgery预防性的外科矫形手术5.PreventiveEducation患者和医务人员的预防知识教育ADA1999谢谢!