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医院感染个案登记表科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：出院诊断：愈后：治愈好转无效死亡易感因素：肝硬化癌症ICU免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他侵袭性操作:动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用手术：手术日期：年月日手术名称：急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：有无医院感染：有无感染日期：年月日医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、培养结果：1、2、3、血清学检查结果：抗生素敏感试验抗生素病原菌青霉素C苯唑青霉素氨苄青霉素庆大霉素氟哌酸丁胺卡那头孢噻肟红霉素灭滴灵敏感记为S耐药记为R填表日期：住院医生签字：主治医生签字：注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。