起搏器特殊功能及临床表现

3BakkenEducationCenter,Atlanta美敦力（上海）管理有限公司心脏节律疾病管理部王涵起搏器特殊功能及心电图表现3BakkenEducationCenter,Atlanta急躁型全村围观型•简单顺畅的患者沟通•减轻工作量3BakkenEducationCenter,Atlanta随着起搏器的发展，越来越多地功能被用于临床3BakkenEducationCenter,AtlantaContents•起搏器的时间间期•常见起搏器基本功能•起搏器特殊功能–自动化–生理性起搏•Q&A3BakkenEducationCenter,Atlanta起搏器的时间间期单腔时间间期•低限频率间期（LRI）•不应期（VRP）•空白期（BP）•上限频率间期（URI）3BakkenEducationCenter,Atlanta低限频率间期（LRI）VVI/60低限频率间期心室起搏心室起搏•低限频率：规定起搏器起搏的最低频率低限频率间期心室起搏心室感知心室起搏重整重整3BakkenEducationCenter,Atlanta心室不应期（VRP）•由起搏的或感知的事件开始的间期•用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制3BakkenEducationCenter,Atlanta不应期由起搏的或感知的事件开始3BakkenEducationCenter,Atlanta不应期：防止心脏事件引起的抑制避免感知：•起搏信号起搏•QRS波•T波3BakkenEducationCenter,Atlanta不应期内感知：不会重整起搏间期3BakkenEducationCenter,Atlanta空白期（BP）低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60•不应期的最开始部分•起搏器“看不见”任何活动•用来防止过感知起搏刺激空白期不应期3BakkenEducationCenter,Atlanta上限频率间期（URI）低限频率间期心室起搏心室起搏VVIR/60/120•规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率）•在VVIR/AAIR模式下发挥作用空白期不应期上限频率间期3BakkenEducationCenter,Atlanta双腔时间间期•低限频率（LR）上限频率（UR）•房室间期（AVI）•不应期和空白期（VRP，PVARP,PAVB）3BakkenEducationCenter,Atlanta低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏低限频率间期（LRI）•在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率DDD60/1203BakkenEducationCenter,Atlanta心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200ms170ms低限频率间期房室间期（AVI）•由起搏的或非不应期感知的心房事件启动，可分别设定–感知后房室间期(SAV)–起搏后房室间期(PAV)DDD60/1203BakkenEducationCenter,Atlanta心室后心房不应期(PVARP)•心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动心室后心房不应期(PVARP)APVP房室间期（心房不应期）3BakkenEducationCenter,AtlantaPVARP作用避免远场感知：心室刺激信号、心室除极波、异常T波3BakkenEducationCenter,AtlantaPVARP作用避免感知逆传的P波3BakkenEducationCenter,Atlanta双腔起搏器四个基本时间间期1.LRI2.VRP3.AVI4.PVARP3BakkenEducationCenter,Atlanta常见起搏器基本功能•滞后和睡眠功能：适当降低起搏频率•噪声转换：防止因噪声干扰引起的起搏抑制•VSP心室安全起搏：防止交叉感知引起不适当心室抑制，安全•MS模式转换：减少不必要的心室快速跟踪，舒适•PMTI和室性早搏反应PVCR：减少起搏器介导的心动过速发生•非竞争性心房起搏NCAP：稳定心房电生理，减少房性心律失常•频率应答3BakkenEducationCenter,Atlanta1.睡眠和滞后低限频率：70bpm？3BakkenEducationCenter,Atlanta心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期-60ppm滞后频率•可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下，鼓励自身心跳出现滞后频率-50ppm3BakkenEducationCenter,Atlanta单腔频率滞后•感知事件之后发生的低于低限频率的人为设定频率低限频率70ppm滞后频率50ppm3BakkenEducationCenter,Atlanta睡眠功能低限频率睡眠频率频率30分钟睡眠时间清醒的时间时间•睡眠功能模拟心脏的正常的昼夜节律的变化，适应夜间新陈代谢需要。减少不必要的起搏频率，增加窦性心律低限频率30分钟清醒的时间3BakkenEducationCenter,Atlanta2.噪声转换•由于外界或自身事件导致起搏器误感知抑制脉冲发放•对于起搏依赖患者是非常危险的3BakkenEducationCenter,Atlanta噪声转换心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声低限频率间期VVI/60•连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏3BakkenEducationCenter,Atlanta•多见于室速病人或AF引起的快室率的病人•且脉冲总与前某一个R波相距低限频率间期噪声转换特征3BakkenEducationCenter,Atlanta3.心室安全起搏（VSP）3BakkenEducationCenter,Atlanta心室安全起搏（VSP）•交叉感知是一个心腔感知对侧心腔的起搏刺激信号，它会导致不适当的起搏抑制。例如，当心室交叉感知心房刺激脉冲后，不适当抑制心室脉冲发放DDD/70/120假抑制3BakkenEducationCenter,Atlanta心室安全起搏（VSP）•原理：从心房电活动传导到心室的时间（自身的PR间期）通常长于110ms，因此在110ms内的感知事件通常为“噪音”所致•在一个心房起搏事件后，会开启一个110ms的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分(约28ms)是空白期外，若起搏器感知到心室事件，起搏器就会在此窗口结束处，即第110ms发放一个心室起搏脉冲110ms心室安全起搏窗口起搏后房室间期PAV28ms空白期心室起搏脉冲发放3BakkenEducationCenter,Atlanta心室安全起搏（VSP）无自身传导，无交叉感知，无噪声干扰，在程控的AV间期结束时脉冲发放正常传导的QRS波抑制心室脉冲发放噪声干扰（或QRS波提前）出现在VSP窗口，心室脉冲在窗口结束时发放工作，AV间期缩短3BakkenEducationCenter,Atlanta心室安全起搏（VSP）心电图特征：1.AV间期小于程控值2.连续两个心室脉冲间期短于程控值3BakkenEducationCenter,Atlanta心室安全起搏图DDD60/1203BakkenEducationCenter,Atlanta常见原因引发VSP1.PVC：在心房起搏后110ms内出现的PVC被心室电路感知，心室起搏脉冲发放2.心房感知不良：起搏器在P波之后发放A脉冲，并触发110ms安全起搏窗口,同时自身下传的QRS波落在安全起搏窗内，引起VSP发放PacingPVCAP3BakkenEducationCenter,AtlantaECG分析•心房起搏信号间距1000ms•心房心室起搏间距110ms，疑为VSP安全起搏110ms1000ms3BakkenEducationCenter,Atlanta2090走纸及Marker记录•心房通道无感知•起搏器发放心房起搏后110ms内感知到R波，因而发放VSPPAV110ms心室安全起搏窗口28ms空白期VSP发放脉冲3BakkenEducationCenter,Atlanta处理方法1.将电极程控为双极方式（如果可能的话）2.提高心房感知灵敏度（降低绝对值）3BakkenEducationCenter,Atlanta4.模式转换（MS）•快速心房节律被跟踪：阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时可能会由于快速心室跟踪心律感到心悸Brignole,etal.PACE1994;17-II:18893BakkenEducationCenter,Atlanta模式转换•双腔起搏器首先是保证房室1：1，但当病人发生房性心动过速时，MS功能通过自动改变起搏模式来避免心室起搏跟踪在上限跟踪频率范围，尤其针对AVB的病人•心室起搏与心房事件分离，但起搏频率与新陈代谢的需要相匹配（DDIR）DDDR→DDIRDDD→DDIR3BakkenEducationCenter,Atlanta模式转换中的心率变化3BakkenEducationCenter,Atlanta模式转换的工作方式模式转换启动DDIR心室率减慢起搏器检测房性心律失常Vrate120bpmVrate90bpm3BakkenEducationCenter,Atlanta5.起搏器介导性心动过速(PMT)•PMT是一种起搏器介导的折返性心动过速，是双腔起搏器所特有的术后并发症•发生条件：它是由逆传的心房事件被起搏器所感知，并触发心室脉冲所致。前传支为起搏器介导，逆传支为自身房室结•触发PMT的前提为房室失同步，常见的诱因为：•室性早搏（最常见）•心房失夺获（阈下夺获）•心房感知不良•心房过感知3BakkenEducationCenter,AtlantaPMT对时间时间间期的影响PMT3BakkenEducationCenter,AtlantaPMT诱因3BakkenEducationCenter,AtlantaPMT诱因3BakkenEducationCenter,Atlanta室性早搏反应•起搏器对室性早搏的定义：之前没有心房起搏/感知事件的心室感知为室性早搏•起搏器的对策：PVC之后，PVARP自动延长到400ms，防止感知逆传P波AVPVARPPVARPPVARP室性早搏逆向P波AVPVARP延长到400ms3BakkenEducationCenter,Atlanta室性早搏反应DDD/60/120/310PVARP延长至400ms3BakkenEducationCenter,Atlanta启动PMTI治疗•起搏器抗PMT功能：•在连续8个AS-VP工作模式之后，起搏器将测定VP-AS间期，若测得的VA400ms,起搏器将在第9个VP之后将PVARP延长到400msDDD/60/1203BakkenEducationCenter,Atlanta6.非竞争性心房起搏(NCAP)•竞争性心房起搏引起的房性心律失常：当心房起搏脉冲落入心房肌相对不应期时可能会引起房性心律失常•当房性早搏落在PVARP中时，被感知但不被跟踪。起搏器顺序发放A-V脉冲，A脉冲可能会落在房早触发的心房肌易损期中，导致房颤3BakkenEducationCenter,Atlanta非竞争性心房起搏(NCAP)•在PVARP内感知心房事件后开启一个300ms的NCAP间期；在这个窗口内不发放心房起搏脉冲。但接着的起搏后房室间期PAV将缩短以维持相对稳定的心室率DDDR/60/120NCAPON3BakkenEducationCenter,AtlantaNCAP的益处•非竞争性心房起搏(NCAP)–减少发生在心房易损期中的心房起搏，减少房颤3BakkenEducationCenter,Atlanta•频率应答起搏器通过传感器感知由于体力活动或精神应急所引起的生理变化，并模仿心脏对人体代谢需要来调节起搏频率，从而满足正常的生理需要，提高生活质量•在美国植入的心脏起搏器中，83%的起搏器具有频率适应性功能频率适应性起搏器是变时性功能不全患者重要的治疗方法7.频率应答3BakkenEducationCenter,Atlanta频率适应性起搏日常活动频率适应性起搏固定频率起搏正常心率150100