妇产科学——自然流产

第六章异常妊娠第一节自然流产spontaneousabortion教学目的概念流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者流产的分类Spontaneousabortionartificialabortionearlyabortionlateabortion妊娠分期早期流产12周早产≥28周晚期流产≥12周至28周12周28周按孕周分流产发生率15%，以早期流产占多（80%以上）(生化妊娠)染色体异常全身疾病生殖器官异常内分泌异常强烈应激与不良习惯早期流产最常见原因宫颈内口松弛晚期流产常见原因免疫功能异常病因胚胎因素母体因素环境因素父亲因素病理变化8周前：胚胎死亡底蜕膜出血胚胎组织分离子宫收缩妊娠物排出胚胎发育异常--早期流产全胚发育异常：无胚胎、结节状胚、圆柱状胚和发育阻滞胚特殊发育缺陷：神经管畸形、肢体发育缺陷（胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松→完整排出，出血不多）病理变化★妊娠8～12周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧→胚胎与蜕膜层分离不完整→胚胎组织残留→出血较多★妊娠12周后，胎盘完全形成→先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多★若底蜕膜反复少量出血→血样胎块→肉样胎块、纤维化与子宫壁粘连、石胎--病史与症状--检查与体征临床表现临床表现主要症状是停经后阴道出血、腹痛早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相似体征因妊周大小、流产过程不同而异—检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等病史妇科检查类型出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭＝孕周难免流产中→多加剧无扩张≤孕周不全流产少→多减轻部分排出扩张或闭＜孕周完全流产少→无无完全排出闭正常或稍大临床表现临床类型继续妊娠先兆流产难免流产不全流产完全流产特殊类型稽留流产复发性流产流产合并感染流产发展过程中的各阶段4完全流产1先兆流产2难免流产3不全流产临床类型先兆流产(threatenedabortion)阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与妊周相符临床类型难免流产(inevitableabortion)出血增多，腹痛加重，宫口扩张，胎膜破裂，子宫大小与妊周相符或略小临床类型不全流产(incompleteabortion)妊娠产物部分排出，持续阴道出血、量多，宫口扩张，子宫小于妊周临床类型完全流产(completeabortion)妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小特殊类型临床表现稽留流产missedabortion：早孕反应消失，有或无症状，子宫缩小，胎动消失。妇检，宫口未开，子宫小于停经孕周,质地不软，无胎心复发性流产recurrentspontaneousabortion,RSA：同一性伴侣自然流产连续3次及以上者。多为早期流产。大多数学者认为发生2次就应重视并予评估。流产合并感染septicabortion：流血时间长，组织残留或嵌顿，引起感染，严重者扩散至盆腔及全身早期流产原因：黄体功能不足、甲减、染色体异常等晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等复发性流产复发性流产--诊断根据病史、临床表现、妇科检查多能确诊，还应区分其类型，决定处理方法辅助检查Ｂ超、hCG、P等注意动态观察难免流产孕囊下移至宫颈鉴别诊断各型流产异位妊娠葡萄胎功血子宫肌瘤•病史•查体•辅助检查•（血HCG、B超）处理先兆流产：（1）保胎：卧床休息、禁性生活；黄体功能不足者，补充黄体酮、维生素E；心理治疗（2）甲低：补充甲状腺素片（3）动态观察HCG、孕酮及彩超（4）保胎失败，清宫难免流产：一旦确诊，尽早排出胎物（1）早期流产--及时清宫，妊娠物送病检，尽量绒毛染色体核型分析（2）晚期流产--应用缩宫素10-20U加入5%葡萄糖500ml静滴（3）抗生素预防感染怀孕50天流产物处理不全流产：一经确诊，尽快刮宫或钳刮；必要时抗休克、预防感染处理完全流产：症状消失，B超（-）；若无感染征象，不需处理处理稽留流产：完善血常规、凝血功能等相关检查，做好输血准备；凝血功能正常者，小于12周行刮宫术，大于12周行药物引产术；凝血功能障碍者，好转后，刮宫（组织机化，易残留，必要时二次清宫）处理复发性流产：（1）孕前遗传咨询（2）宫颈内口松弛：孕14-18周行宫颈环扎术，分娩发动前拆除缝线（3）黄体功能不全--补充黄体酮至孕12周处理流产合并感染：(1)原则：控制感染同时尽快清宫(2)流血不多--抗菌素2-3天控制感染后行清宫术(3)流血量多--静脉予广谱抗生素+输血+卵圆钳夹出宫腔残留组织减少出血，控制感染后彻底刮宫(4)感染性休克--抗休克，稳定后彻底刮宫（5）严重感染或盆腔脓肿形成--手术引流，必要时切除子宫处理小结先兆流产--流产早期，有继续妊娠可能。尽量安胎，动态监测胎儿情况，可向以下各型发展难免流产--流产不可避免。一旦确诊，尽早使胎物完全排出；注意预防感染不全流产--部分胎物残留宫腔。一经确诊，尽快清除宫腔残留物；必要时抗休克、预防感染完全流产--妊娠物全部排出。症状消失，B超证实宫内无残留；若无感染征象，不需处理稽留流产--胚胎/胎儿死亡后未能自然排出。可导致凝血功能异常，排除或纠正凝血功能异常后处理；组织机化，易残留，必要时二次清宫复发性流产--同一性伴侣连续》3次自然流产。孕前遗传咨询；宫颈内口松弛者于孕14-18周行宫颈环扎术，分娩发动前拆除缝线流产合并感染--流产过程中合并宫腔感染，严重者波及全身。抗感染2-3天控制感染后清宫；大出血者抗感染同时钳夹大块残留物，减少出血，感染控制后彻底清宫；感染严重者必要时切除子宫小结练习题（多选）流产感染处理原则不包括：1.控制感染2.尽快清宫3.遗传咨询4.补充维生素E参考答案：34练习题-单选习惯性晚期流产最常见的原因是A、孕卵发育异常B、黄体功能不全C、甲状腺功能不全D、染色体异常E、子宫颈内口松弛病例分析李某，女，28岁，停经10周，阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天【先有阴道流血后腹痛】，昨日起畏寒、发热。查体：Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，神清，面色苍白。妇检：外阴：有活动性流血。子宫：孕50天大小，压痛明显。宫口：检查可容1指，有组织堵塞。双侧附件（-）。化验：HB88g/L，WBC18×109/L，N0.85问：你的诊断？诊断依据？如何处理病例分析诊断：1.早孕；2.不全流产并感染；3.休克早期依据：（1）28岁妇女，停经10周（2）阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热（3）Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，面色苍白（4）子宫：孕50天大小，压痛明显。宫口可容1指，有组织堵塞，双侧附件(-)（5）化验：HB88g/L，WBC18×109/L，N0.85病例分析处理：（1）补液输血抗休克（2）抗生素静脉点滴（3）清理宫腔内容物，禁搔耙，禁刮宫（4）继续抗生素静脉点滴至体温正常后刮宫