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自然流产一概念•自然流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者。•12周—早期流产；≥12周至28周—晚期流产。流产发生率15%，以早期流产占多。二病因1遗传基因缺陷染色体数目、结构异常占早期流产60%。2环境因素有害的化学物质、物理因素。3母体因素全身性疾病（感染，高血压等）、生殖器官疾病（畸形，肿瘤，宫颈内口松弛等）、内分泌失调、创伤。4胎盘内分泌功能不足8周后，胎盘渐取代妊娠黄体功能，产生P、E。还合成β-hCG，胎盘生乳素等。5免疫因素妊娠犹如同种异体移植。三病理•胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。•妊娠8周•妊娠8～12周•妊娠12周后•底蜕膜反复少量出血四临床表现•主要症状是阴道出血、腹痛。•早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。•晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相似。•体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。五临床类型•先兆流产(threatenedabortion)阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与妊周相符。五临床类型•难免流产(inevitableabortion)出血增多，腹痛加重，宫口扩张，胎膜破裂，子宫大小与妊周相符或略小。五临床类型•不全流产(incompleteabortion)妊娠产物部分排出，持续阴道出血、量多，宫口扩张，子宫小于妊周。五临床类型•完全流产(completeabortion)妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小。五临床类型•稽留流产(missedabortion)胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于妊周，胎心、胎动消失。•流产感染(septicabortion)流产过程中合并局部感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者。五临床类型•习惯性流产(habitualabortion)自然流产连续发生≥3次，亦称复发性自然流产。每次流产多发生在同一孕月。早期流产原因：黄体功能不足、甲减、染色体异常等。晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。六诊断•根据病史、临床表现、妇科检查多能确诊，还应区分其类型，决定处理方法。辅助检查Ｂ超、hCG、P等。•注意动态观察七鉴别诊断病史妇科检查•类型出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小•先兆流产少无或轻无闭＝孕周•难免流产中→多加剧无扩张≤孕周•不全流产少→多减轻部分排出扩张或闭＜孕周•完全流产少→无无完全排出闭正常或稍大•早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断。八处理•处理原则：一经确诊，应根据其不同类型及时进行恰当的处理。•先兆流产卧床休息、禁忌性生活、心理治疗。Luton,VicE,Valium,孕康口服液等治疗观察2周，决定下一步处理。八处理•难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织清出宫腔。早期流产—负压吸宫术。晚期流产—催产素、Ru486，必要时清宫。•不全流产一旦确诊，应及时清宫。抗休克、预防感染等。•完全流产如无感染，无须特殊处理。八处理•稽留流产处理前应检查血常规、PT、KPTT、3P试验等，备血。若凝血功能正常，应用雌激素3～5天，以提高子宫平滑肌对催产素的敏感性。子宫12孕周者，在Ｂ超监视下清宫。子宫≥12孕周者，Ru486、催产素等引产，必要时在Ｂ超监视下清宫。若凝血功能异常，则纠正后，再行产科处理。八处理•习惯性流产应在孕前进行必要的相关检查，如卵巢功能、生殖道检查、双方染色体、血型鉴定等。若能纠正者，孕前治疗。原因不明者，有妊娠征兆可按黄体功能不足给予Loton、hCG治疗，确定妊娠后继续用药超过原流产月份。八处理习惯性流产•对宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤者应孕前手术治疗。•对宫颈内口松弛已妊娠者，最好在孕14～16周行宫颈内口环扎术，术后严密观察，以免宫颈裂伤。八处理•感染流产治疗原则1阴道出血不多，抗感染2～3天后清宫；2阴道出血多，在抗感染的同时，钳夹宫内残留物，减少出血量，待感染控制后再清宫。3合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染控制不佳，应行手术治疗，必要时切除子宫。三病理•胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。★妊娠8周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松→完整排出，出血不多。★妊娠8～12周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧→胚胎与蜕膜层分离不完整→胚胎组织残留→出血较多。★妊娠12周后，胎盘完全形成→先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多。★若底蜕膜反复少量出血→血样胎块→肉样胎块、纤维化与子宫壁粘连。