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姓名：性别：年龄：（岁）文化程度：职业：婚姻状况：住址或工作单位填表日期：无极少一般全力支持A．夫妻(恋人)B．父母C．儿女D．兄弟妹妹E．其他成员(如嫂子)(1)无任何来源。A．配偶；D．亲戚；B．其他家人；E．同事；C．朋友社会支持评定量表SSRS（肖水源编）社会支持评定量表(2)下列来源：(可选多项)F．工作单位；G．党团工会等官方或半官方组织；H．宗教、社会团体等非官方组织；I．其它(请列出)6．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题帮助的来源有：3．您与邻居：(只选一项)(1)相互之间从不关心，只是点头之交。(2)遇到困难可能稍微关心。(3)有些邻居都很关心您。(4)大多数邻居都很关心您。4．您与同事：(只选一项)(1)相互之间从不关心，只是点头之交。(2)遇到困难可能稍微关心。(3)有些同事很关心您。2．近一年来您：(只选一项)(1)远离家人，且独居一室。(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。(3)和同学、同事或朋友住在一起。(4)和家人住在一起。5．从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)(4)大多数同事都很关心您。年月日指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，您的合作请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况来回答。谢谢。（2）1—2个(1)一个也没有(3)3—5个（4）6个或6个以上1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)(1)无任何来源。A．配偶；D．亲戚；B．其他家人；E．同事C．朋友(1)从不向任何人诉述。(1)从不参加(2)偶尔参加(3)经常参加(2)很少请求别人帮助。(3)有时请求别人帮助。(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。10．对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选一项)(4)主动参加并积极活动。(1)只靠自己，不接受别人帮助。7．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：(2)下列来源(可选多项)F．工作单位；G．党团工会等官方或半官方组织；H．宗教、社会团体等非官方组织；I．其它(请列出)8．您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)(2)只向关系极为密切的1—2个人诉述。(3)如果朋友主动询问您会说出来。9．您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。