妇产科麻醉

产科麻醉（含新生儿复苏）妇产科麻醉GynecologyandobstetricalanesthesiaAnesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversityGynecologyoperationanesthesia第一节妇科手术的麻醉•一、妇科手术麻醉特点1．为便于盆腔深部和阴道操作，要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛。注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学影响。预防周围神经和肌肉长时间压迫损伤。2．妇科病人以中老年妇女为多，常可并存有高血压，心脏病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病，或继发贫血、低蛋白血症和电解质紊乱，麻醉前应予治疗和纠正。3．妇科麻醉除宫外孕、会阴部外伤、子宫穿孔、卵巢囊肿扭转外，大多属择期手术，麻醉前应做好充分准备。二、麻醉选择anaesthesiachoice•妇科手术一般可选用连续硬膜外阻滞和腰麻-硬膜外联合阻滞或全身麻醉。硬膜外阻滞有一点穿刺法和两点穿刺法。一点穿刺法可经腰2~3间隙穿刺，向头侧置管，经腹手术阻滞平面达胸8~骶4，经阴道手术阻滞平面达胸12~骶4为宜。两点穿刺法，一点可经胸12~腰1间隙穿刺，向头侧置管；另一点经腰3~4间隙穿刺，向尾侧置管，阻滞平面控制在胸6~骶4，适用于宫颈癌扩大根治术。对硬膜外阻滞有禁忌者，可选用全身麻醉。Gynecologyoperationanesthesia三、常见妇科手术的麻醉•(一)子宫及附件切除术该类手术病人多为中、老年人．可能伴有循环或呼吸系统疾病，且因长期失血而常有贫血，各器官因慢性贫血可能有不同程度损害，应重视麻醉前纠正。如血红蛋白低于70g/L，应作认真处理，待80g/L以上方可麻醉。一般均可首选硬膜外阻滞。老年病人合并心、肺疾病者应常规进行心电图及呼吸功能监测，维持血压、心率稳定，注意血容量动态平衡，防止心脏负荷增加，维护正常通气量，注意维护肾功能。该类手术除术前贫血或术中渗血较多者外，多数不需输血。Gynecologyoperationanesthesia•(二)巨大卵巢肿瘤的麻醉麻醉的难易程度与肿瘤大小有直接关系。巨大肿瘤可引起：①膈肌上升、活动受限，胸廓容积明显缩小，通气量受限，病人长期处于低氧和二氧化碳蓄积状态；又因肺舒缩受限，易并发呼吸道感染和慢性支气管炎。麻醉前应常规检查肺功能及动脉血气分析，必要时行抗炎治疗。②巨大肿瘤可能压迫腔静脉、腹主动脉，使回心血量减少．下肢淤血浮肿，心脏后负荷增加；又因腔静脉长期受压，逐步形成侧支循环，可使硬膜外间隙血管丛扩张郁血。麻醉前应常规检查心电图、超声心动图，了解心功能代偿程度。硬膜外穿刺、置管应谨防血管损伤，用药量应减少1／3~1／2。③巨大肿瘤压迫胃肠道，可致病人营养不良，消瘦虚弱，继发贫血、低蛋白血症和水、电解质代谢紊乱，麻醉前应尽可能予以纠正。Gynecologyoperationanesthesia•麻醉方法和药物的选择应根据心肺功能代偿能力全面权衡。凡有呼吸、循环代偿不全而手术切口在脐以下的中等大小肿瘤，可选用连续硬膜外阻滞，操作注意事项见前述。巨大肿瘤促使病人难以平卧者，如属良性囊肿，麻醉前可试行囊肿穿刺缓慢放液，同时经静脉补血浆或代血浆，然后选用清醒气管内插管，氟芬合剂、咪唑安定、氧化亚氮等吸入麻醉药、肌松药复合麻醉，全程施行机械辅助呼吸，避免发生呼吸、循环骤变或其它并发症。Gynecologyoperationanesthesia•术中探查、放囊内液及搬动肿瘤等操作过程中，要严密监测，放液速度宜慢，搬出肿瘤后应立即作腹部加压．以防止因腹内压骤然消失，右心回血量突然增加，导致前负荷增高而诱发急性肺水肿；另一方面又可能因为腹主动脉的压迫突然解除，后负荷突然降低而导致血压骤降、心率增快。因此，手术中要准确判断心脏前后负荷的增减，及时调节血容量平衡。麻醉后需待呼吸循环稳定、意识清醒后，再送回术后恢复室。Gynecologyoperationanesthesia•(四)宫外孕破裂为常见急症手术，麻醉处理主要取决于失血程度。麻醉前要对病人的失血量和全身状态作出迅速判断，并做好大量输血准备，以便抢救出血性休克。该类病人大多已处于休克状态，休克前期时，估计失血量约为400~600m1；如已达轻度休克，失血量约为800~1200ml；中度休克时约为1200~1600ml；重度休克时约为2000ml左右。休克前期或轻度休克时应在输血输液基础上，可选用小剂量硬膜外阻滞；中度或重度休克，经综合治疗无好转者，应酌情选用局麻或全麻。如病人尚合作或严重休克，可先在局部浸润麻醉下进腹止血，经补充血容量待休克好转后再给安定、氟芬合剂及氯胺酮复合麻醉。如选用气管内全麻，宜选用对心血管抑制较轻的乙托咪酯、γ-羟丁酸钠、氯胺酮、琥珀胆碱复合麻醉。诱导时要严防呕吐误吸，麻醉中要根据失血量补充全血，代血浆和平衡液，并纠正代谢性酸中毒，维护肾功能。麻醉后应继续严密观察，预防感染及心、肺、肾的继发性损害。Gynecologyoperationanesthesia•(五)宫腔镜检查与手术的麻醉宫腔镜能直接检查宫腔形态及宫内病变，可直视，准确，能减少漏诊，并可取材活检，提高诊断准确性。许多妇科疾病可进行宫腔镜手术治疗。1.宫腔镜检查麻醉特点：①膨宫介质：基本要求为膨胀宫腔，减少子宫出血和便于直接操作。常用的有：ⅰ.二氧化碳：其折光系数为1.00，显示图像最佳，气和出血可影响观察效果。有气栓的危险。预防方法为应用特殊的调压注气装置，限制每分钟流量100ml，宫内压力200mmHg(26.7Kpa)，术后头低臀高位10～15分钟，可预防术后肩痛。Gynecologyoperationanesthesia•ⅱ.低粘度液体：有生理盐水，乳酸林格氏液和5%葡萄糖等。因其粘度低易于通过输卵管，检查操作时间过长，可致体液超负荷，故用连续灌流更安全。ⅲ.高粘度液体：有32%右旋糖酐-70和羟甲基纤维素钠液等。因粘度高，与血不融视野清晰。罕见情况有过敏，Hyskon液用量500ml会导致肺水肿和出血性子癜，羟甲基纤维素钠可引起肺栓塞。2.麻醉选择：现代技术可在无麻醉下进行宫腔镜检查活检。宫腔镜下手术，依情可选用全身麻醉或脊麻-硬膜外联合阻滞。Gynecologyoperationanesthesia•该检查与手术可发生迷走神经紧张综合征，临床表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。故宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防。•麻醉管理：除常规监测与输液外，主要应注意膨宫介质的不良反应与可能发生的并发症。迷走神经紧张综合征，该反应源于敏感的宫颈管，受到扩宫刺激传导至Frankenshauser神经节，腹下神经丛，腹腔神经丛和右侧迷走神经，而出现临床上述综合征表现。椎管内麻醉的神经阻滞范围应达T10-S5。全身麻醉应有一定的深度。阿托品有一定预防和治疗作用。4.麻醉后管理：麻醉手术后，应送到麻醉恢复室，常规监测心电图、血压、脉搏、指脉血氧饱和度。以CO2为膨宫介质者，术后可取头低臀高位10～15分钟可预防术后肩痛。以晶体液为介质者应注意有无体液超负荷或水中毒问题。待一切生命体征平稳后，方可离开麻醉恢复室产科麻醉（含新生儿复苏）Obstetricalanesthesiaandresuscitationofnewborn产科麻醉（含新生儿复苏）产科麻醉与其它专科麻醉相比有以下特点：1、妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生相应改变，必须针对这些改变研究麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术需要.2、妊娠妇女可并存有心脏病、糖尿病、病毒性肝炎等疾患，或并发病历妊娠等，分娩过程中并存疾患亦与恶化而威胁母子安全，同时给麻醉管理带来困难。3、产科麻醉须全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉方法力求简单、安全。4、产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况。5、呕吐、误吸是产妇死亡的主要原因之一，应强产科麻醉（含新生儿复苏）第一节麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药和麻醉性镇痛药都有程度不同的中枢作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血液循环。因此在用药时必须注意慎重考虑用药方式、方法、剂量、用药时间及胎儿和母体的全身情况，对早产儿更应特别慎重。如果胎儿在药物抑制高峰时娩出，则有可能发生新生儿窒息。一麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。1.吗啡：极易透过胎盘。目前产科已弃用吗啡。2.哌替啶：母体静脉注射50mg后，20min内胎血可检出，6min后母、胎血内浓度达平衡。肌肉注射时，脐静脉的哌替啶出现延迟，浓度也较低，于分娩前1h肌肉注射50-100mg，娩出的新生儿与未用药者无明显差别；但如果在娩出前2h肌肉注射，新生儿呼吸抑制发生率明显增高；注药后4h娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加，哌替啶应在胎儿娩出前1h内或4h以上使用为宜。下一页上一页思考题产科麻醉（含新生儿复苏）Obstetricalanesthesiaandresuscitationofnewborn3.芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：为短效脂溶性镇痛药，由于其分布容积小何消除半衰期短，作用持续时间也短。临床常用剂量的芬太尼类药，在胎儿娩出前静脉注射，可迅速透过胎盘使新生儿发生呼吸抑制。而小剂量使用，如芬太尼10-25µg在产程早期蛛网膜下腔注射，可提供满意的第一产程镇痛，而不产生运动阻滞，对新生儿亦无不良影响。小剂量芬太尼加低浓度局部麻醉药如0.3%罗哌卡因联合用于PCEA（硬膜外间隙病人自控镇痛）可加强宫缩，缩短第一产程，亦不影响产力，在分娩镇痛中具有良好的应用前景。产科麻醉（含新生儿复苏）分娩镇痛PCAObstetricalanesthesiaandresuscitationofnewborn产科麻醉（含新生儿复苏）Obstetricalanesthesiaandresuscitationofnewborn二、非阿片类中枢镇痛药：曲马多镇痛效价约为吗啡的1/10；生物利用度约为65%，显著高于阿片类药。血浆蛋白结合率4%，可透过胎盘，但治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于产科麻醉。三、非巴比妥类镇静安定药：1、地西泮（安定）：易于透过胎盘，静注10mg在30-60秒内、肌注10-20mg在3-5min可进入胎盘。母体肌注10mg，40min后母体血内浓度达到平衡，此后胎血浓度不再增加。地西泮在新生儿的半衰期30±2.2h，4-8天后仍可检出其代谢产物。用药剂量的大小对新生儿评分将有一定影响。产科麻醉（含新生儿复苏）Obstetricalanesthesiaandresuscitationofnewborn2、咪达唑仑（咪唑安定）：具有苯二氮卓类药共有的药理作用，效价为地西泮的1.5-2倍。口服吸收迅速，30-60min母体穴要浓度达峰值，肌注30min达峰值，静注15-30S可进入胎儿。透过胎盘较地西泮少，在母体与新生儿的消除半衰期为2.4-0.8h，约为地西泮的1/10。该药对呼吸抑制作用与剂量相关，母体静脉注射0.075mg/kg不影响CO2的通气反应，而0.15mg/kg即可产生不同程度的呼吸抑制，甚至发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用。3、氯丙嗪4、异丙嗪5、氟哌利多产科麻醉（含新生儿复苏）Obstetricalanesthesiaandresuscitationofnewborn四、巴比妥类镇静药五、局部麻醉药1、局部麻醉药的蛋白结合度2、局部麻醉药的分子量3、局部麻醉药的脂质溶解度4、局部麻醉药在胎盘中的分解代谢产科麻醉（含新生儿复苏）Obstetricalanesthesiaandresuscitationofnewborn常用局文本框经透过胎盘的具体情况：1、普鲁卡因2、利多卡因3、丙胺卡因4、布比卡因5、卡旋卡因6、罗哌卡因产科麻醉（含新生儿复苏）Obstetricalanesthesiaandresuscitationofnewborn六、全身麻醉药1、氯胺酮2、羟丁酸钠3、硫喷妥钠4、异丙酚5、氧化亚氮6、氟烷产