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妇产科麻醉AnesthesiaforGynecologyandObstetrics临床麻醉学教研室DivisionofClinicalanesthesiology王桂芝GuizhiWang第一节妇科手术的麻醉Anesthesiaforgynecologicsurgery一、妇科手术麻醉特点1.充分的镇痛和肌松，注意特殊体位的影响。2.注意合并症的治疗和纠正。3.多为择期手术，麻醉前应做好准备。二、麻醉选择ChoiceofanesthesiaCEAone-point-punctureortwo-point-punctureSAGAcanbechosenaccordingly.三、常见妇科手术的麻醉(一)子宫及附件切除术病人多为中、老年人，可能伴有循环或呼吸系统疾病；常有贫血，麻醉前纠正Hb＞80g/L。首选CEA或CSEA。老年病人合并心、肺疾病者应常规进行ECG及呼吸功能监测。三、常见妇科手术的麻醉(二)巨大卵巢肿瘤切除术1.巨大肿瘤的生理影响：①膈肌上升、通气量受限。②压迫腔静脉、腹主动脉，心脏后负荷增加；硬膜外血管丛扩张淤血，穿刺、置管应谨防血管损伤，用药量应减少1/3~1/2。③压迫胃肠道，可致营养不良，继发贫血、低蛋白血症和水、电解质紊乱。三、常见妇科手术的麻醉(二)巨大卵巢肿瘤切除术2.麻醉选择：切口在脐以下中等大小肿瘤，选用CEA。病人难以平卧者，如属良性囊肿，麻醉前穿刺缓慢放液，同时静脉补代血浆，选用清醒气管插管，行静吸复合麻醉，避免呼吸、循环骤变或其它并发症。三、常见妇科手术的麻醉(二)巨大卵巢肿瘤切除术3.注意事项术中探查、放液及搬动肿瘤时，严密监测，防止因腹内压骤然消失，引起血流动力学改变而致血压下降。腹主动脉压迫突然解除，后负荷突然降低而致血压骤降、心率增快。术中准确判断心脏前后负荷的增减，及时调整容量平衡。(三)宫外孕破裂常见急症手术，麻醉处理取决于失血程度。麻醉前对失血量和全身状态作出判断，并做好大量输血准备，以便抢救出血性休克。休克前期或轻度休克应在输血输液基础上，选用小剂量硬膜外阻滞；中度或重度休克，经综合治疗无好转，酌情选用局麻或全麻。三、常见妇科手术的麻醉(四)宫腔镜检查与手术的麻醉三、常见妇科手术的麻醉1.膨宫介质CO2气体适用于诊断，不需要实施宫腔操作，可引起气泡和黏液增多，不适合出血病人。注意：术后取头低臀高位10-15min，预防术后肩痛。1.膨宫介质低黏度液体电解质：非电手术操作常用介质非电解质：应用于宫腔镜检查、手术注意：时间过长有体液超负荷的危险。1.膨宫介质高黏度液体Hyskon液--分子量70000的32%的中分子右旋糖酐与10%葡萄糖溶液的混合液。粘度高，不溶于血，视野清晰，适合于子宫出血的病人。2.麻醉选择单纯宫腔镜检查、活检可无须麻醉。宫腔镜下手术，可选用EA、SA、CSEA或GA。术中可发生迷走神经紧张综合征，临床表现恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。迷走神经紧张综合征：该反应源于敏感的宫颈管，受到扩宫刺激传导至Frankenshauser神经节，腹下神经丛，腹腔神经丛和右侧迷走神经，而出现临床上述综合征表现。椎管内麻醉的神经阻滞范围应达T10-S5。全身麻醉应有一定的深度。阿托品有一定预防和治疗作用。第二节产科麻醉AnesthesiaforObstetrics产科麻醉特点生理改变显著并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难全面考虑母子影响，力求简单、安全急症手术呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一做好新生儿复苏准备孕妇主要生理变化循环系统血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，HR增快，心肌肥厚，CO增加，循环负荷加重呼吸系统膈肌上抬致呼吸困难血液系统血液稀释，血沉加快，凝血因子变化消化系统器官移位，胃肠蠕动慢，易返流呕吐，易便秘一、麻醉药对母体与胎儿影响1.麻醉性镇痛药都极易透过胎盘，对胎儿产生一定抑制。吗啡：已弃用哌替啶：胎儿娩出前1h内或4h以上使用芬太尼及其衍生物：PCEA：lowdoseoffentanyland0.1%-0.3%ropivacaine2.非阿片类中枢性镇痛药曲马多--Tramadol治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于产科镇痛。3.非巴比妥类镇静安定药安定–易透过胎盘，对新生儿影响与剂量相关咪唑安定–呼吸抑制与剂量相关，慎用氟哌利多–安定作用强大，可产生中枢抑制，临产妇慎用4.巴比妥类镇静药均可迅速透过胎盘–治疗剂量无明显呼吸抑制作用，对子宫无明显影响5.局部麻醉药影响局麻药透过胎盘的因素有–蛋白结合度–分子量–脂质溶解度–胎盘中的分解代谢常用药–利多卡因、布比卡因、丁卡因、罗哌卡因罗哌卡因是产科较理想的局麻药，具有以下优点–明显的运动与感觉阻滞分离–药效长，心脏毒性低–有血管收缩作用，无须加用Adr–不影响子宫胎盘血流6.全身麻醉药氯胺酮–新生儿肌张力增强和激动不安，能消除宫缩痛、增强子宫肌张力和收缩力–禁用于精神病、妊高征或先兆子痫、子宫破裂羟丁酸钠–增强宫缩频率、强化催产药、促进宫缩–通过胎盘，预防胎儿缺氧性脑并发症–禁用于严重妊高征、低钾血症产妇硫喷妥钠–大剂量可抑制新生儿呼吸异丙酚–强效速效超短效催眠药，可迅速通透胎盘，不宜用于产科麻醉。氧化亚氮–迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。安氟醚及异氟醚–剂量相关的宫缩抑制，深麻醉易致分娩子宫出血，同时对胎儿不利。7.肌肉松弛剂琥珀胆碱–较安全，当大剂量使用或孕妇胆碱脂酶活性异常，使用后可引起母子呼吸抑制。非去极化肌松弛药–种类多，产科使用的理想肌松药应具有起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等特点，阿曲库铵较为理想。二、胎儿及新生儿药物代谢特点从胎盘进入胎体的药物，到达脑循环时药物已稀释，但血脑屏障通透性较高，药物易通过。药物排泄能力低。肝降解药物的酶活性较低。三、产科手术的麻醉（一）术前准备详细病史资料，选择麻醉方法返流误吸的预防和处理措施设备及药品准备（二）剖宫产手术的麻醉局部浸润麻醉–多用于严重胎儿宫内窒息须紧急手术的产妇脊麻–等比重液或重比重液硬膜外阻滞脊麻-硬膜外联合阻滞全身麻醉（三）仰卧位低血压综合征机理–子宫对腹膜后大血管的压迫导致回心血量减少，引起心排量的降低临床表现–低血压、心动过速、虚脱和晕厥防治–左倾30º，开放上肢静脉预防性扩容，必要时循环支持(三)高危妊娠产科麻醉妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠(highriskprognancy)。妊娠继发疾患，如妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，多为急诊手术麻醉；而妊娠并存疾患，如妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病及特殊的多胎妊娠等，多为择期手术麻醉。对母体和胎儿的影响主要为产前和产后出血及继发病理生理性损害；产妇失血过多可致胎儿宫内缺氧，甚至死亡。若大量出血或保守疗法效果不佳，必须紧急终止妊娠。1.前置胎盘与胎盘早剥的麻醉(1)麻醉前准备应注意评估循环状态和贫血程度。除血、尿常规、生化检查外，重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。胎盘早剥是妊娠期发生凝血障碍最常见的原因，尤其胎死宫内后，很可能发生DIC与凝血功能障碍，应密切注意监测。多属急诊麻醉，病情轻重不一，禁饮食时间不定。胎盘早剥症状与体征变异很大，有的外出血量很大但剥离面积不大；有的毫无外出血，胎盘几乎已完全剥离导致胎儿死亡。(2)麻醉选择的原则依病情轻重，胎心情况等综合考虑。母体有活动性出血，低血容量休克，凝血功能异常或DIC，GA是唯一安全的选择，因母体和胎儿安全要求在5-10min内进行剖宫产，全麻亦是最佳选择。母体情况尚好而胎儿宫内窘迫时，应将产妇迅速送入手术室，吸纯氧行胎儿监护，如胎心恢复稳定，可选用椎管内阻滞；如胎心更加恶化应选择全身麻醉。(3)麻醉操作和管理1）全麻诱导注意事项应备好口咽通气道，不同型号的喉镜片，纤维支气管镜，避免头部过度后仰位，遇有困难应请有经验的医师帮助。急诊剖宫产均应按饱胃病人处理，胃液反流误吸引起的化学性肺炎后果严重。(3)麻醉操作和管理2）做好凝血异常和大出血的准备高危剖宫产应开放两条静脉或行深静脉穿刺置管，监测中心静脉压。(3)麻醉操作和管理3）预防急性肾功能衰竭记录尿量，如每小时少于30ml，应补充血容量，少于17ml/h应考虑有肾衰的可能。除给予呋塞米外，应即时检查尿素氮和肌酐，便于相应处理。(3)麻醉操作和管理4）防治DIC胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统，导致DIC。麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理。(3)麻醉操作和管理5）其他麻醉前产妇出血较少，无休克表现，胎儿心率正常可选择椎管内麻醉或脊麻-硬膜外联合阻滞。但应预防一过性低血压和下腔静脉压迫综合征。麻醉前产妇无休克，但胎儿有宫内窒息可选用局麻或脊麻。麻醉管理应充分吸氧，预防子宫血流量下降及胎儿氧供需平衡失调。2.妊娠高血压综合征的麻醉妊高征的基本病理生理改变为全身小动脉痉挛，常有血液浓缩，血容量不足，全血及血浆粘度增高及高脂血症，明显影响微循环灌流，促使血管内凝血发生。妊高征可导致胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、肝损害和HELLP综合征等，麻醉医师应充分了解，并作为治疗依据。HELLP综合征Hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome,HELLPsyndrome是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血(Hemolysis)、肝酶升高(elevatedliverenzymes)及血小板减少(lowplatelets)为特点，常危及母儿生命。重度妊高征的麻醉重度妊高征一经诊断均已住院，给予解痉、镇静、降压，适度扩容和利尿等综合治疗。先兆子痫经积极治疗48～72h不见好转或妊娠已达36周经治疗好转者；子痫已控制12h者，才考虑剖宫产终止妊娠。重度妊高征的麻醉1）麻醉前准备详细了解治疗用药：以掌握药物对母胎的作用和不良反应，便于麻醉方法的选择和对可能发生不良反应的处理。硫酸镁是重度妊高征的首选药，应观察用药后尿量，有无呼吸抑制，检查膝反射、心率和心电图，有无房室传导阻滞，如有异常应查血镁离子浓度。一旦有中毒表现应给予钙剂拮抗治疗。术前不宜停用降压药：注意麻醉药与抗高血压药可能有协同作用，易导致术中低血压。了解麻醉前病人24h的出入量：便于调控麻醉手术期间的液体平衡。重度妊高征的麻醉2）麻醉选择应按相关脏器损害的情况而定，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞，肝素治疗者禁忌用CEA，硬膜外阻滞禁忌者，选择全身麻醉，有利于受损脏器功能保护。重度妊高征的麻醉3）麻醉管理麻醉力求平稳：减轻应激反应，全麻插管前应用小剂量芬太尼，减少插管引起的血压波动，避免使用氯胺酮。血压不应降至过低，控制在140-150/90mmHg，对母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征，如监测有高血压者，也可应用神经节阻滞药和硝酸甘油降压。重度妊高征的麻醉维护心、肾、肺功能：适度扩容，以血Hb、Hct、CVP、ABG、尿量、电解质检查为依据，调整血容量，维持电解质和酸碱平衡。积极处理并发症：凡并发心力衰竭、肺水肿、脑出血、DIC、HELLP综合征、肾功能衰竭时，应按相关疾病的治疗原则积极处理。重度妊高征的麻醉麻醉的基本监护：包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析，保证及时发现问题和及时处理。做好新生儿窒息的抢救准备。麻醉手术后送入ICU病房，继续予以监护、治疗，直至病人脱离危险期。病情允许条件下应给予术后镇痛。重度妊高征的麻醉3.多胎妊娠的麻醉多胎妊娠的并发症明显高于单胎。麻醉管理的主要问题是腹围增大，腹内压增