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小儿麻醉概述新生儿：一个月以内婴儿：一岁以内范围：自出生至12岁幼儿：2～3岁儿童：4～12岁•年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大。•必须熟悉小儿解剖、生理特点，药代动力学和药效学。与麻醉有关的小儿解剖生理特点与麻醉有关的小儿解剖生理特点呼吸系统-呼吸道•婴儿头部及舌头较大，颈短。•鼻孔大小与环状软骨处相等。•婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。婴儿主要经鼻腔呼吸。•婴儿喉头较高，位于第3-4颈椎水平（成人5-6颈椎水平），且会厌软骨较大，呈U型，可妨碍声门显露，造成气管插管困难。•婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，可无明显漏气，故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童，喉头最狭窄部分在声门，而声门不呈圆形，应该用带套囊的导管。与麻醉有关的小儿解剖生理特点呼吸系统-呼吸道婴儿气管短，仅长4.0-4.3cm，直径小，新生儿气管直径为3.5-4.0mm（成人10-14mm），环状软骨处的粘膜水肿1mm，气管直径即减少50%。根据Poliseuille定律，呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比，故直径减少50%，阻力增加16倍。婴儿气管支气管分叉高，在第二胸椎平面（成人在第五胸椎平面）。气管分叉角度两侧基本相同。咳嗽反射机制不完善，由此增加了误吸的危险。婴儿平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，支气管扩张药治疗常无效。与麻醉有关的小儿解剖生理特点呼吸系统-呼吸生理婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿和婴儿肋间肌中I型肌纤维少，I型肌纤维可提供重复做功的能力，当I型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸做功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌，如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也影响呼吸。新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。与麻醉有关的小儿解剖生理特点呼吸系统-呼吸生理新生儿潮气量（VT）小，仅20ml，约6-7ml/kg，无效腔量（VD）按体重计，新生儿与成人相同，均为2.2ml/kg,无效腔量与潮气量之比（VT/VD）亦相同（0.3），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率（而不是容量）来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，血浆HCO3-低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭，心排血量有20%-30%分流，PaO2较低，60-80mmHg。与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统-新生儿循环功能新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循环进入自行循环。新生儿的体循环是中心化的，血液大部分分布于内脏器官，外周阻力相应地明显增高，在中心化的基础上，血液丧失的代偿机制是有限的。心率很快，120-170次/分钟；心搏出量小，4-5ml；心排出量500-600ml。收缩压60-80mmHg,舒张压40-50mmHg，袖带宽度，应以上臂长度的2/3为好。血容量为80-85ml/kg。与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统-心率与心律随着年龄的增长，心率逐渐变慢，至12岁时与成人相近。心律是规则的。儿童患者的心动过缓比心动过速更有意义。心动过缓主要见于缺氧、气管插管或某些手术刺激引起的迷走神经反射及深麻醉等。可给与阿托品，特别是因缺氧或深麻醉引起的心动过缓必须立即减浅麻醉，纠正缺氧，以免造成生命危险。婴幼儿能很好地耐受心动过速，当心率达210次/分钟时也不会导致心排出量的下降，常不需药物治疗。但必须消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈或高二氧化碳血症等。小儿心血管参数年龄心律（次/分钟）动脉压（mmHg）心脏指数心排出量血容量动脉压舒张压[L/(min·m2)(L/min)(ml/kg)早产儿120-170（150±20）50±330±2——100新生儿115-151（133±18）67±342±42.5±0.60.4±0.180-856个月100-140（120±20）89±2960±102.0±0.50.8±0.27512个月100-140（120±20）96±3066±252.0±0.61.1±0.3752岁80-130（105±25）99±2564±253.1±0.71.7±0.4753岁85-115（101±15100±2567±23——725岁80-100（90±10）94±1455±93.7±0.92.7±0.77212岁70-90（70±17)115±1959±104.3±1.14.5±1.072与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统-血压动脉血压随年龄而变化，年龄越小，血压越低。缺氧导致的血管收缩，伴有皮肤、胃肠、肝和胰腺的血流量减少。中心静脉压与成人相似。与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统-心排血量按体重计，由于小儿的代谢率高，其心排出量比成人高30％～50％；若按体表面积计，则无本质区别。轻度缺氧可兴奋心肌收缩增加心排出量，而严重缺氧则导致心排出量减少。与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统-血容量按体重计，儿童的血容量比成人多，但随着年龄的增长而下降。动脉压的改变与血容量的减少程度成比例。新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差。因此对于新生儿及婴幼儿而言，少量的血液丢失都有可能危及生命。与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统-血液与麻醉有关的小儿解剖生理特点体温调节新生儿体温调节机制发育不健全，皮下脂肪少，产热少，而体表面积相对较大，容易散热，故体温容易下降。寒冷时，氧耗量明显增加，若持续冷刺激很快产生代谢性酸血症。体温下降，麻醉容易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，术后肺部并发症增加，并易发生硬肿症，故新生儿麻醉时应采取保温措施。实践表明，对于新生儿最理想的环境温度是32—34℃，早产儿为35.5℃，相对湿度为50％，空气流速应小于5cm/s。6个月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，这种反应并非生理性的，其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高、应用胆碱能抑制药、术中覆盖过多及呼吸道阻塞等。麻醉期间体温升高，新陈代谢及氧耗量增加，术中易缺氧，体温过高易产生惊厥，因此，麻醉期间应监测体温，并保持在正常范围。与麻醉有关的小儿解剖生理特点代谢新生儿的氧耗量是6ml／(kg·min)，而成人只需4ml／(kg·min)。冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加2—3倍。出生后最初几天的主要能量来源于碳水化合物和脂肪。新生儿的能量储备很少，对禁食及液体限制的耐受性差。新生儿肝的酶系统发育不全，不能通过糖原异生作用产生葡萄糖，即使短时间禁食也易发生低血糖及代谢性酸血症，早产儿更易发生。因此，婴幼儿应避免长时间禁食和禁水。与麻醉有关的小儿解剖生理特点肾功能新生儿肾功能发育不全，肾功能发育很快，1个月时已有90％发育完全，1岁时可达成人水平。新生儿肾功能差包括吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾，如液体中不含钠，可产生低钠血症。新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质时应精确计算。麻醉前评估和准备解除感情或心理上的负担；取得患儿的信任与合作；耐心做解释有关麻醉的问题，解除患儿父母紧张和恐惧的心理。了解较详细的病史资料：是否有先天性畸形（心血管、呼吸系统、肾、肝）；有无早产、变态反应史、出血倾向、呼吸困难及缺氧发作史；术前用药情况，如某些抗生素、巴比妥类药或地西泮等药物，对麻醉用药有影响；家族有无遗传缺陷病，或麻醉后长期呼吸抑制，或其他意外等情况。详细了解手术的目的、切口大小及部位、切除脏器的范围、手术中出血量及手术难易程度和手术时间，以确定是否需要特殊的麻醉处理，如鼻腔插管、低温及控制性降压等。还应了解手术的急缓程度。体格检查时注意身高、体重，患儿发育营养情况，牙齿有无松动，扁桃体及腺样体是否肿大，心肺功能及肝肾功能情况，以及有无发热、贫血、水电解质失衡。术前应了解各种化验结果，特别是血红蛋白及血细胞比容，对于心肺等大手术，术前应作血气分析。术前访视患儿术前评估参照美国麻醉医师协会(ASA)的分级标准：第1、Ⅱ级患儿，其麻醉耐受力一般均良好，麻醉经过平稳。第Ⅲ级患儿，其接受麻醉存在一定危险性，麻醉前尽可能作好充分准备，对麻醉中或麻醉后可能发生的并发症，应采取有效措施，积极预防。第Ⅳ、V级患儿的麻醉危险性极大，充分细致的麻醉前准备更为重要，并向患儿的父母或亲属解释清楚，以取得其家属的理解与合作。麻醉前准备在术前夜给少量镇静药。营养不良，术中易出现循环功能和凝血功能障碍，影响伤口愈合，术后伤口及肺部感染。择期手术，应尽量经口补充营养；限期手术，可少量多次输新鲜血、维生素、白蛋白；血红蛋白低于100g/L应检查原因，尽量予以纠正。麻醉前禁食禁水：长时间禁食禁水易造成脱水及代谢性酸血症。最近的研究提示，术前2小时进清夜，不会增加误吸的危险，相反可减轻术前脱水和低血糖，有利于诱导更平顺，术中更平稳。严重心肺功能不全、严重水电解质紊乱等，除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后再行手术。麻醉前准备红细胞增多症（血细胞比容65%）：新生儿发生率5%，肾、小肠或中枢神经系统栓塞，麻醉期间的低血压可增加这种危险。术前应静脉输注血浆或生理盐水、白蛋白等予以纠正。上呼吸道感染者,麻醉期间并发症多，可发生喉痉挛或支气管痉挛、紫绀、肺不张等，现认为有上呼吸道感染者应暂停择期手术。术前发热：38℃以下且无其他症状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎、咽炎、中耳炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术。急症手术有发热者应适当降温以减少氧耗量，静脉输注冷液体是较好的降温方法，也可采用物理降温。38℃以上、除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后再行手术麻醉前准备小儿脱水程度的临床估计：体征脱水程度（占体重的%）皮肤张力低、口腔粘膜干燥5前囟凹陷、心动过速、少尿10眼球凹陷、低血压15昏迷20麻醉前准备每脱水1％需输液10ml／kg，脱水所致的高钠血症可能出现中枢神经症状，快速输注无钠溶液可出现脑水肿及抽搐，术前应输5％葡萄糖加0.25％氯化钠溶液，滴速根据心率、动静脉压及尿量而定。麻醉前尿比重1.009或4～6h无尿，麻醉期间至少有50％的病例发生低血压，术前应予以纠正，可给乳酸钠林格液或生理盐水，按10ml／kg计算用量。低钾血症麻醉前应尽量纠正，以口服补充为最安全。麻醉前用药目的：使患儿镇静，减少焦虑，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌，减少麻醉中自主神经反射，减少麻醉药用量，能明显减轻其心理和精神方面的干扰，为麻醉诱导，术中管理特别是呼吸道的管理提供很大方便。常用麻醉前用药麻醉前用药1岁以内婴儿通常不用镇痛药或镇静药，以免引起呼吸抑制，术前只用阿托品；1岁以上患儿除用阿托品外，常需并用镇痛镇静药，常用苯巴比妥钠。对术前已有呼吸抑制或缺氧的小儿，应禁用吗啡或哌替啶。紫绀型心脏病患儿术前可用吗啡。除地西泮外，一般于麻醉前30—60min肌肉注射。由于小儿麻醉常用药如硫喷妥钠、琥珀胆碱、羟丁酸钠、芬太尼等均可致心动过缓，氯胺酮使唾液分泌增多，这些副作用须用阿托品对抗，故小儿麻醉前用药中阿托品的作用非常重要，如麻醉前患儿已有心动过速或发热，可用东莨菪碱代替。麻醉前用药为减轻小儿注射药物的痛苦，最近提倡麻醉前用药采用口服给药方法，可供选用的药物有氯胺酮(10mg/kg)、地西泮(0.5mg/kg)、咪达唑仑(0.5mg/kg)、哌替啶(2mg/kg)、阿托品(0.05mg/kg)，加葡萄糖液后单独或复合应用。阿托品口感不好，小儿难以接受，且阿托品延迟胃排空，故未能广泛应用。单用氯胺酮口服，镇静作用好，但可出现眼球震颤，四肢不自由运动等并发症。如将氯胺酮与咪达唑仑合用，口服后15～20min起效，作用持续20—30min，效果满意，但用药后潮气量有下降趋势，应严