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肺结核合并糖尿病的饮食治疗2016.11.9朱金钗咸宁市结核病防治院放射科江先生怎么了?江先生,42岁,个体户。每天抽烟、喝酒，瘾大。1年前，江先生查出糖尿病，未重视，未正规治疗。近两个月，江先生开始咳嗽，痰多。糖尿病失控→肺结核（姐妹病）检查结果：两肺大量结核病灶，右肺一个大空洞诊断：Ⅲ型肺结核伴空洞糖尿病伴发肺结核原因：糖尿病伤肝,免疫功能↓，并发结核率≥非糖尿病3～5倍,进展快,结核病恶化。血糖及组织内含糖高,利于结核菌生长繁殖。脂肪代谢紊乱,三酰甘油分解↑→利于结核菌生长繁殖,高胆固醇也刺激结核菌生长。代谢紊乱损肝,VitA转化障碍→呼吸道黏膜抵抗力↓→感染结核。糖尿病酮中毒→组织抵抗力↓→利结核菌生长繁殖喜：高营养，氧气。结核杆菌的喜恶恶:湿热（62℃15min)、紫外线(2-7h)、75%酒精2min]哪些因素易引起糖尿病环境因素生活方式1积极控制血糖：适度控制饮食、运动疗法，使用降糖药及胰岛素。二病合并时肺结核多较重，建议用胰岛素。2抗结核药、感染影响血糖，早期监测血糖，稳定血糖。3抗结核药的胃肠反应致患者食欲差→低血糖、休克，危及生命。须高度警惕头晕、乏力、烦躁、出汗、心慌等症状。4抗结核疗程相对延长，初治肺结核一年甚至更长，若血糖控制不好，抗结核药物常不能发挥应有疗效。两病并存时，相互影响，恶性循环；预后不佳，取决于糖尿病控制、肺结核早发现、治疗肺结核合并糖尿病的治疗血糖监测七点法糖尿病病情控制不理想、使用药物治疗患者的血糖监测：三餐前后：调整药物的剂量、种类、用药时间。睡前/夜间：防夜间低血糖，判断早晨空腹高血糖产生原因。（黎明现象）七点法:了解全日血糖是否整体控制在一定目标内。结核患者较消瘦，对降糖药敏感，尤其是胰岛素，可能出现低血糖。血糖控制：空腹8.25mmol/L餐后2h13.75mmol/L抗结核药物毒性反应→胃肠功能障碍、食欲↓→营养代谢失衡、机体抵抗力↓→疾病恶化。病灶处进展期、结核中毒症状明显。肺结核特点肺结核饮食：高热能结核病:慢性消耗性，热能需要比正常人多，30kcal/d。尽量进食糖类，既补充热能又节约蛋白质。结核病蛋白质消耗大，↑蛋白质摄入，修补人体组织，益于病灶愈合。优质蛋白质（2-3次鱼/周，去皮鸡肉、蛋、乳及大豆制品）占蛋白质总量≥50%。(牛奶：酪蛋白、钙多，质量好，吸收率高，益于病灶钙化）蛋白质摄入量:1.2～1.5g/kg.bw/日每天总进量:80～100g。肺结核饮食：高蛋白延缓吸收，↓餐后血糖峰值，选血糖指数低食物（韭菜、芹菜、苹果、玉米面、黄豆面、荞麦面等）维持人体酸碱平衡、大便通畅、防毒素吸收。饮水≥1.5～2L/日，保证机体代谢、毒素排泄，必要时静脉补充。监测体重:1次/周，判断营养状况是否改善肺结核饮食：高膳食纤维、水VitA→免疫力↑(乳、蛋、动物内脏)VitD→钙吸收↑→结核病灶钙化愈合↑（日光浴、户外活动）VitC→病灶愈合↑血红蛋白合成↑VitB→代谢↑，促食欲VitB6对抗异烟肼的副作用（酵母、花生、豆类、瘦肉）。证实缺乏时可补充，必要时可用复合Vit。肺结核饮食：高维生素※钙铁反复出血的肺、肾、肠结核病人铁供应量↑肺结核饮食：高维生素※2019/10/815主食≥3两/天。谷类为主，宜用粗、杂粮，全麦主食最佳。粗细粮搭配。红薯、土豆、山药、芋头、藕等淀粉高，不能随意进食，需与粮食交换。混合进餐，以避免餐后高血糖。↓一小部分主食量作加餐，↓餐后血糖，预防低血糖。糖尿病饮食：碳水化合物选择负氮平衡：蛋白质合成↓，分解↑蛋白质供热占总能20~25%，1.5~2.0g/kg/日，（宜选优质蛋白，动物蛋白占1/3）；碳水化合物占50%~60%，250~300g/日。糖尿病饮食60/25/15法则限制脂肪摄入脂肪难产生饱腹感，超量食用→心、脑血管病胰岛素抵抗↑，胰岛素敏感性↓，血糖↑胆固醇摄入量300mg/dl（一个蛋黄含胆固醇200mg，已满足每日所需）PUFA10%SFA7-10%MUFA供剩余热量尽量用各种调味品代替油脂，低脂、脱脂奶制品看得见的脂肪：烹调油脂、黄油、奶酪、奶油动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋、坚果（花生、瓜子、核桃、芝麻酱）油炸食品、汉堡鱼、鸡肉、瘦猪肉、瘦羊肉，100-150g/日（2-3两）适量膳食纤维属性：多糖，在胃肠道不被吸收，不产热分类：–可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中藻胶、魔芋制品等人工提取物–不溶性纤维：谷物表皮（粗粮）、水果皮核、蔬菜茎叶、玉米面等功效：降糖（改善糖耐量）降脂，饥饿感↓摄入过多影响肠胃功能→消化不良（一餐粗粮/日，20-35g/日）糖尿病与维生素矿物质关系密切维生素/矿物质糖尿病•与糖尿病发生发展相关作用胰岛微环境，影响胰腺分泌功能、胰岛素敏感性糖尿病慢性并发症发生与维生素矿物质缺乏有关•糖尿病患者往往缺乏维生素矿物质严格饮食控制胃肠功能紊乱高糖渗透性利尿作用维生素、矿物质摄入↑VitB：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜Vitc：新鲜蔬果钙：牛奶、豆制品、海产品钠：生理需要量≤3g，限6-8g/天，血压高5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子组成，菌菇类、牛肉、粗粮锌：与胰岛素活性有关，粗粮、豆制品、海产品、红肉生理多饮水，限酒日需水2500ml，排出代谢物、稀释血糖.（除饮食含部分水，饮水1500-2000ml/日，白开水、淡茶水、矿泉水）。用胰岛素者，酒量≤2个饮料单位/天（1个饮料单位＝0.354L啤酒/0.147L葡萄酒）酒精热量高，1g产热7Kcal，不含营养素，肝脏负担↑–空腹饮酒、注射胰岛素、口服磺脲类降糖药物→低血糖（虚弱、无力、气短、头昏、烦躁、出汗、心悸、震颤、面颊发红）–空腹血糖≤140mg/dl，1-2次／周，主食量↓量为：白酒20ml啤酒200ml葡萄酒≤100ml2019/10/822吃水果小窍门时机：空腹血糖＜7mmol/L，餐后2h血糖＜10mmol/L，HbA1c＜7.5%；选未熟透新鲜水果；两餐间、运动前后食用；不吃水果罐头、果汁。数量：去除相应主食（血糖生成指数、血糖负荷）25g主食＝150g苹果、橘子、桃＝100g梨＝500g西瓜2019/10/823水果的含糖量（每百克水果中含糖克数）含糖量2%：黄瓜1.5%、石榴1.68%、西红柿2.1%等含糖量4%-8%：西瓜4.2%、草莓5.9%、甜瓜(香瓜)6.2%、樱桃7.9%等。含糖量8%-13%：柠檬8.5%、鲜葡萄8.2%、李子8.8%、梨9.0%、菠萝9.3%、桃子10.7%、鲜柿子10.8%、杏儿11.3%、橙子12.2%、苹果12.3%、甘蔗12.4%、桔子12.8%等。含糖量20%：香蕉19.5%、鲜山楂22.1%、海棠22.4%、鲜枣23.2%等。肺结核饮食糖尿病饮食碳水化合物为主高营养、高热量限碳水化合物肺结核合并糖尿病饮食健康，适于正常人在糖尿病饮食基础上适当放宽，补充消耗肺结核合并糖尿病饮食治疗效果治疗组对照组痰菌转阴53.67天64.31天浸润灶吸收、缩小86.55天97.11天咯血停止16.23天19.12天空洞闭合、缩小15.34天16.97天病灶钙化11.67月12.49月控制血糖、↑肺结核疗效，纠正代谢紊乱，缩短疗程肺结核合并糖尿病的饮食治疗饮食治疗原则中国食物交换份饮食治疗步骤饮食误区、注意饮食治疗原则热能量化平衡膳食，多样化、营养搭配合理–放宽对主食限制，↓单糖、双糖食物–限制脂肪摄入–选择优质蛋白–↑膳食纤维–↑维生素、矿物质少食多餐（≥3餐/日，主食≥100g/餐，营养充足，↓胰腺负担，避免血糖过高，注射胰岛素者4～5餐）定时定量进餐（预防两餐间低血糖，与药物作用、运动时间一致）少量多餐、定时定量定餐方法1、早餐占1/5、午餐2/5，晚餐2/52、早餐占1/3、午餐1/3，晚餐1/33、早餐占2/7、午餐2/7，晚餐2/7临睡前1/74、若主食≥300g/日，≤100g/餐，其余部分加餐。加餐时间：9-10Am，3-4Pm，晚上睡前1h谷薯类：米、面、玉米、薯类（碳水化合物、蛋白质、VitB、热能、膳食纤维）菜果类：维生素、矿物质、膳食纤维肉蛋类：肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等（蛋白质、脂肪、矿物质、Vit）油脂类：油脂、坚果类（热能、必需脂肪酸，改善口味）勿挑食、偏食平衡膳食任何一种食物无法含所有营养素;品种多营养才全面食谱编制原则食物多样–同类食物可更换品种、烹调方法，尽量使主食有米、面、杂粮，副食有荤、素、菜汤，注意色、香、味、形。主食以碳水化合物为主糖：单糖、双糖、糖醇–单糖：葡萄糖、果糖。吸收快，血糖升高明显；–双糖：蔗糖、乳糖等；–糖醇：含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可产能，不含营养–淀粉：多糖，血糖增加不急剧，饱腹感强，应为热量主要来源白糖、红糖、冰糖、麦芽糖、蜜糖及其制品(糖果、甜糕点、冰激凌、果酱、蜜饯、水果罐头、)食谱编制原则4.食品安全无害–食物新鲜卫生，符合国家卫生标准；–防食物再污染。5.减少营养素损失6.其他因素–饮食习惯、进餐环境、用膳目的、经济能力，结合气候、食物供应、食堂设备条件、厨师烹调技术等食谱编制原则7.及时更换调整食谱.–根据粗配食谱中选用食物用量，计算食谱营养成分，与食用者营养素供给量标准比较，使其在80～100％间。–每1～2周更换一次食谱；–食谱执行一段时间后评价效果，进行调整。8.编排一周食谱–根据饮食习惯、市场供应等，在同类食物中更换品种、烹调方法，编一周食谱。–同类食品中各食物可参考“等值食品交换份表”互相交换。2019/10/835食品交换份：食物按来源、性质分几大类。同类食物在一定重量内所含蛋白质、脂肪、碳水化合物、热量相似制定食谱时，同类食品中产生相同热量的不同食物可进行等值交换。食品交换份是国内外普遍采用的膳食计算方法。每份食物热量=90kcal（377kJ）饮食治疗原理-食物交换份食物交换份的营养价值类别每份质量（g）能量（kcal）蛋白质（g）脂肪（g）碳水化合物（g）1谷薯类25902.0－20.02蔬菜类500905.0－17.03水果类200901.0－21.04大豆类25909.04.04.05奶类160905.05.06.06蛋类50909.06.0－7瘦肉类50909.06.0－8油脂类1090－10.0－9坚果15904.07.02.0分类质量(g)食品糕点20饼干、蛋糕、江米条、麻花、桃酥等米25大米、小米、糯米、米粉面25面粉、各种干挂面、通心粉、油条、油饼杂粮25高粱、玉米、燕麦、荞麦、莜麦杂豆25绿豆、红豆、干豇豆、干豌豆、干蚕豆、芸豆面食35馒头、面包、花卷、窝窝头、烙饼、切面鲜品100马铃薯、红薯、白薯、鲜玉米200鲜玉米（中个带棒心）其他熟食75蒸米饭、煮熟的面条等值谷薯类交换表每份谷薯类供蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal等值肉蛋类交换表每份蔬菜类供蛋白质9g，脂肪6g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）熟火腿、香肠20鸡蛋（1大个带壳）60半肥半瘦猪肉25鸭蛋、松花蛋（1大个带壳）60熟叉烧肉（无糖）、午餐肉35鹌鹑蛋（6个带壳）60瘦猪、牛、羊肉50鸡蛋清150带骨排骨50带鱼80鸭肉50草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼80鹅肉50大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼100兔肉100虾、青虾、鲜贝100熟酱牛肉、熟酱鸭35蟹肉、水浸鱿鱼100鸡蛋粉15水浸海参350质量(g)食品20腐竹25大豆（粉）50豆腐丝、豆腐干、油豆腐100豆腐150嫩豆腐250豆浆（黄豆：水＝1：8）等值大豆类交换表每份蔬菜类供蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g，热能90Kcal等值奶制类交换表每份蔬菜类供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）奶粉20牛奶160脱脂奶粉25羊奶160奶酪25无糖酸奶130分类质量(g)食品叶茎类500大（小）白菜、圆白菜、菠菜、韭菜、茼蒿、芹菜、生菜、莴笋（叶）、苋菜、豆瓣菜、冬寒菜、软浆叶、飘儿白、蕹菜苔、花类500油菜