1-IBD指南解读-精简

1炎症性肠病指南解读医学事务部曾洁2015.09.212IBD指南总览32004英国-----------------成人IBD管理指南2008欧洲-----------------ECCO指南：UC当前管理2009WGO----------------IBD全球实践指南2010美国-----------------ACG：成人IBD实践指南2011英国-----------------BSG：成人IBD管理实践指南2012欧洲-----------------ECCO：IBD诊断与治疗的循证共识2012中国-----------------IBD诊断与治疗专家共识2013英国-----------------NICE：成人､儿童､青少年UC管理2015加拿大---------------非住院UC患者临床管理实践指南☆☆☆☆☆☆4指南背景介绍及特点5指南背景介绍2009WGO加拿大胃肠病学专家Bernstein等召集11个国家20名学者于2009年起草。2010ACG美国胃肠病学院（ACG）是公认的胃肠专业教育及大众消化道疾病的领导者。TheAmericanJournalofGastroenterology（AJG）为该学会的官方期刊。2011BSG由英国胃肠病学会（BSG）临床服务和标准委员会制定。作者都是时任BSG炎症性肠病组织成员。在ECCO共识基础上，基于NICE，结合当下欧洲循证医学的近期文献，用于英国IBD患者临床指导。2012ECCOECCO是欧洲克罗恩病和结肠炎学协会组织全欧31个国家炎症性肠病专家，经过证据搜集和评级﹑对观点的反复讨论及投票﹑组织编写最后成文。反映了最新研究成果，更新了新观点，内容详细有足够权威性。2012中国共识中国IBD专家结合中国研究成果和实际国情，对中国2007年共识意见进行修订。共识主要针对成人IBD处理，对于儿童及围妊娠期处理尚缺乏经验，未加讨论。2015多伦多共识加拿大胃肠病学会针对流动的UC患者管理。6指南特点2009WGO关注全球IBD发病率﹑对比东西方差异级联化检查﹑诊断﹑治疗诊断标准和活动性评分标准：WGO-CD诊断标准﹑简化Harvey-Bradshaw-CD活动指数Truelove-Witts和Sutherland-UC活动性评分治疗目标：从患者的角度优化生活质量﹑治疗急性疾病﹑维持无激素缓解﹑预防并发症住院和手术2010ACG关注美国UC发病率和医疗费用诊断：临床表现+实验室检查+内镜+组织学病检+排除其他治疗目标：诱导维持症状的缓解﹑提高生活质量﹑减少长期糖皮质激素的需求，将患癌风险最小化2011BSG关注英国IBD发病率和医疗费用，详细介绍指南背景﹑证据级别及推荐等级疾病定义：UC和CD亚型按Montreal分类诊断：临床表现+实验室检查+内镜+组织学病检+排除其他；强调结肠镜下多处活检是诊断结肠炎的第一程序。对不同情况采取的检查方法有推荐建议。2012ECCO对常用术语的定义进行说明，应用蒙特利尔分类标准定义病变分布﹑Truelove-Witts用于临床中UC活动性评分及常用的内镜评分；诊断：没有金标准；临床表现+实验室检查+内镜+组织学病检+排除其他；强调内镜下UC严重程度指数，对实验室检查﹑内镜﹑病检等均有推荐建议；2012中国共识借鉴国外共识，在2007年中国共识基础进行修订；针对成人IBD。应用蒙特利尔分类界定UC病变范围﹑改良的Truelove-Witts严重程度分型标准﹑改良的Mayo评分系统评估UC活动性；WGO推荐的CD诊断标准﹑蒙特利尔分型﹑CDAI评估疾病活动性；诊断：没有金标准；临床表现+实验室检查+内镜+组织学病检+排除其他；治疗目标：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量2015多伦多共识针对流动的非住院的轻中重度UC患者；该指南针对5种药物34条声明；循证文献检索更新至2014年2月；Mayo评分系统评估UC活动性，黏膜愈合是预测UC长期治疗结果重要的因子7各指南流行病数据8指南流行病数据2009全球2010美国UC发病率每年8-12/100，000，在过去50年基本保持2011英国IBD发病率每年400/100，000（UC：243/100，000；CD：145/100，000）30%的患者接受医院定期随访；每年约2000患者接受结肠切除术；70-80%的CD患者和20-30%的UC患者一生中有手术风险9指南中5-ASA治疗推荐推荐剂量10指南5-ASA推荐剂量2009WGO远端UC（轻﹑中﹑重及静止期）；广泛UC（轻﹑中度及静止期）；CD（轻度仅用于结肠疾病﹑术后维持）活动期：2.0-4.8g/天，维持治疗≥2g/天2010ACG轻中度活动性远端UC：口服2.0-4.8g/天栓剂1.0g/天；远端UC缓解期：栓剂1.0g/天或灌肠剂2-4g轻中度活动性广泛UC：口服4.8g/天或1.6g/天+灌肠剂4.0gBIW广泛UC缓解期：最大不超过4.0g/天2011BSG活动性左半结肠或广泛性UC：2.4-4.8g/天或局部美沙拉嗪联合2.0g口服美沙拉嗪轻中度活动性直肠炎：局部美沙拉秦1-2g/天，难治患者推荐联用口服美沙拉嗪2-4g/天维持缓解期治疗：口服美沙拉秦1.2-2.4/天，或局部美沙拉秦1g/天联用/不联用口服美沙拉秦2012ECCO活动性直肠炎：首选1.0g/d美沙拉秦栓剂轻中度活动性左半结肠炎：推荐1.0g/d的氨基水杨酸灌肠联合2.0g/d的口服美沙拉秦轻中度广泛性UC：推荐2.0g/d口服5-ASA作为起始治疗方案维持缓解期：推荐5-ASA长期维持治疗；口服5-ASA的最小有效剂量是1.2g/d2012中国共识轻中度UC：2.0-4.0g/d美沙拉嗪，分次口服活动期远端结肠炎：口服与局部用药联合应用疗效最佳维持缓解期：原诱导缓解剂量的全量或半量2015多伦多共识轻中度活动性UP：1.0g/d直肠给予美沙拉嗪轻中度活动性左半结肠炎：5-ASA灌肠剂，至少1g/day病变范围超出直肠的轻中度活动性UC：推荐口服5-ASA，2.0-4.8g/day口服5-ASA诱导完全缓解的轻中度活动性UC患者，推荐维持完全缓解期继续口服≥2g/day5-ASA美沙拉嗪治疗UC推荐（1）11轻中度活动期远端UC广泛性UC2009WGO*直肠/口服5-ASA，直肠糖皮质激素局部和口服5-ASA2010ACG口服美沙拉秦﹑局部美沙拉秦或局部激素治疗[A级]局部美沙拉秦优于局部皮质激素或口服美沙拉秦[A级]局部美沙拉秦联合口服美沙拉秦治疗较单用更有效[A级]口服美沙拉秦或局部皮质激素难治的患者，美沙拉秦灌肠剂或栓剂依然有效[A级]口服柳氮磺胺吡啶每日剂量4-6g，或口服5-ASA每日4.8g[A级]口服美沙拉秦1.6g/每日和美沙拉秦灌肠剂4g每周2次比单独口服美沙拉秦更有效。静息期远端UC广泛性UC2009WGO*口服/直肠5-ASA﹑口服AZA/6-MP口服5-ASA﹑口服AZA/6-MP2010ACG美沙拉秦栓剂有效维持直肠炎症状缓解，美沙拉秦灌肠剂对远端结肠炎有效，即使每三晚给药一次的频率[A级]口服联合局部美沙拉秦优于单用美沙拉秦治疗[A级]局部激素包括布地奈德未被证实能有效维持远段结肠炎症状缓解[A级]美沙拉秦栓剂500mg/每日或每日2次在维持缓解一样有效。柳氮磺胺﹑奥沙拉嗪﹑美沙拉嗪和巴沙拉嗪在减少复发上都有效[A级]。美沙拉嗪治疗UC推荐（2）12活动期左半UC广泛性UC直肠炎*2011BSG•口服美沙拉秦2.4-4.8g/每天或巴柳氮6.75g/每天是轻中度活动性疾病的一线治疗。（EL1a，RG）•局部美沙拉秦联合口服美沙拉秦2g/每天在左半结肠（EL1b，RGB）和广泛结肠炎（EL1b，RGA）比单独口服更有效。•每天一次给予美沙拉秦至少被认为和每日两次或三次一样有效。同活动性左半结肠炎处理•轻中度疾病，仅局部美沙拉秦1-2g/每日有效。联合口服美沙拉秦2-4g/每日，或巴柳氮6.75g/每日，可能在难治病例中有用。（EL1b，RGB）•局部激素疗效逊于局部美沙拉秦，应该作为二线治疗，用于那些对局部美沙拉秦无应答患者。（EL1b，RGB）•口服美沙拉秦联合局部美沙拉秦或局部激素治疗无改善的患者应该予以氢化可的松40mg/每日。这种情况下，局部治疗可作为辅助治疗。（EL1b，RGA）2012ECCO*•轻或中度活动性左半结肠炎，推荐1.0g/d的氨基水杨酸灌肠[EL1b，RGB]联合2.0g/d的口服美沙拉秦[EL1a，RGA]作为起始治疗方案；•单独局部使用皮质激素或氨基水杨酸制剂[EL1b，RGB]，以及单独口服氨基水杨酸制剂[EL1a，RGA]的疗效均劣于口服联合局部5-ASA治疗；局部使用美沙拉秦的疗效优于局部使用皮质激素[EL1a，RGA]；•每日1次和分次使用5-ASA疗效相当[EL1b，RGA]；•轻至中度广泛性UC，推荐2.0g/d口服5-ASA作为起始治疗方案[EL1a，RGA]；•为了提高缓解率，在患者能耐受的前提下，应联合局部使用美沙拉秦[EL1b，RGA]；•5-ASA每日1次和分次服用等效[EL1b，RGA]；•推荐1.0g/d美沙拉秦栓剂作为轻或中度活动性直肠炎的起始治疗[EL1b，RGA]；也可选用美沙拉秦剂灌肠[EL1b，RGB]；•栓剂能更有效地向直肠释放药物，耐受性比灌肠更好[EL3，RGC]；•局部美沙拉秦联合口服美沙拉秦或者局部激素治疗较单用更有效，推荐作为升级治疗方案[EL1b，RGB]；•单独口服美沙拉秦疗效欠佳[EL1b，RGB]；*无论是症状缓解还是内镜缓解或组织学缓解，局部使用美沙拉秦疗效均优于局部应用皮质激素。对于距离肛缘50cm以内的结肠炎，联合应用口服及局部美沙拉秦可能比任何单一途径用药都更有效。美沙拉嗪治疗UC推荐（3）13活动期UC轻度中度2012中国共识•氨基水杨酸制剂（柳氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸）是治疗轻度UC的主要药物。•SASP疗效与5-ASA制剂相似，但不良反应远较5-ASA制剂多见。•没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。•氨基水杨酸制剂是治疗中度UC的主要药物。2015多伦多共识•轻中度活动性溃疡性直肠炎，推荐5-ASA直肠给药，1g/day，诱导症状缓解的一线治疗方案强烈推荐，证据级别高•轻中度活动性左半结肠炎，推荐5-ASA灌肠剂，至少1g/day，可作为诱导完全缓解的替代一线治疗强烈推荐，证据级别中•病变范围超出直肠的轻中度活动性UC，推荐口服5-ASA，2.0-4.8g/day，可作为诱导完全缓解的替代一线治疗强烈推荐，证据级别中•病变范围超出直肠的轻中度活动性UC，建议口服联合直肠给予5-ASA，疗效优于单独口服，可作为诱导完全缓解的替代一线治疗勉强推荐，证据级别低•UC患者口服/直肠给予5-ASA治疗4-8周后无应答，建议调整治疗强烈推荐，证据级别低美沙拉嗪治疗UC推荐（4）14缓解期UC维持治疗2011BSG所有患者都推荐长期维持治疗，特别是左半结肠﹑广泛疾病及超过1年又复发的直肠炎患者。口服美沙拉秦1.2-2.4/每日或巴柳氮4.5g/每日应该被视为一线治疗方案。（EL1b，RGA）局部美沙拉秦1g/每日用于远端结肠炎，联用/不联用口服美沙拉秦，但是患者依从性可能欠佳。（EL1b，RGB）对于治疗类固醇依赖的UC患者，在AZA比美沙拉秦诱导临床和内镜缓解更有效。（EL1b，RGA）2012ECCO治疗目标是维持临床[EL1，RGA]和内镜[EL2，RGB]的无激素缓解；推荐所有患者接受维持治疗[EL1a，RGA]；对少数病变范围有限的患者进行间歇治疗是可接受的[EL5，RGD]；一般推荐持续使用5-ASA作为长期维持治疗[EL3b，RGC]，原因是这样可能减少结肠癌的风险[EL4，RGD]。逐步升级的维持治疗选择包括口服/直肠氨基水杨酸剂量递增[EL1，R