消化道瘘的诊治进展

消化道瘘的诊治进展消化道瘘概述腹腔镜和开放手术瘘发生率比较术后消化道瘘诊断消化道瘘的治疗策略消化道瘘概述消化道瘘定义消化道瘘分类消化道瘘的病理生理变化消化道瘘定义消化道瘘是指消化道之间、消化道与其他脏器间或者消化道与腹腔、腹壁外有不正常通道。前者为内瘘，后者为外瘘。消化道外瘘是腹部外科的一种严重的并发症。发生于手术后者约占80%。消化道外瘘发生后，它的症状与对全身的影响随肠瘘口的位置、大小、原有疾病而异，轻者仅有少量消化液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改变。消化道瘘的分类一、按部位：（以距Treitz韧带远侧100cm为界）1.1高位瘘：胃瘘（流量大）十二指肠瘘高位小肠瘘胰瘘、胆瘘1.2低位瘘：低位小肠瘘（流量小）结肠瘘直肠瘘二、按瘘的数量或涉及器官：2.1多发瘘：（肠道多个部位的瘘）高位瘘伴低位瘘小肠瘘伴结肠瘘2.2复合瘘：（涉及两个器官以上的瘘）胆瘘与小肠瘘胰瘘与十二指肠瘘三、按形态：3.1管状瘘：肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距离或已有周围组织包裹形成管状，肠液先流至腹腔而后溢出腹壁外，易有腹腔内感染，有自愈的可能。3.2唇状瘘肠管紧贴腹壁，肠粘膜与腹壁组织愈着形成唇状，肠液直接流至腹腔外，腹腔内感染较轻，但肠液流出量大，无自愈的可能。消化道瘘病理生理肠外瘘的危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变。1.内稳态紊乱和循环血量减少：（重要死因）消化道瘘循环血量减少内环境紊乱大量消化液丢失+进食受限2.营养不良：（重要死因）营养不良进食受限富含蛋白质消化道丢失机体高分解状态微量元素维生素缺乏3.感染：（主要死亡原因）消化道瘘消化液积聚组织器官腐蚀肠道细菌移位腹膜炎腹腔感染腹腔脓肿全身感染MODFMODS消化液积聚组织器官腐蚀肠道细菌移位全身感染凝血功能障碍低体温严重代酸危重病人的死亡三联死亡三联腹腔镜和开放手术瘘发生率比较上消化道瘘（以胃手术为例）下消化道瘘（以结直肠手术为例）胆瘘（以胆道手术为例）胰瘘（以胰腺手术为例）一、胃恶性肿瘤术后一项Meta分析包含16项研究，共2484例患者，结果显示：腹腔镜vs开腹术后吻合口瘘对比无差异(3.05%vs2.06%)。Systematicreviewofanastomoticcomplicationsofesophagojejunostomyafterlaparoscopictotalgastrectomy,WJG,2015.其他研究结果与此相似。一项Meta分析包含9项研究，共2495例患者，结果显示：机器人vs腹腔镜手术吻合口瘘对比无差异(2.53%vs2.28%).ComparisonofShort-TermClinicalOutcomesBetweenRoboticandLaparoscopicGastrectomyforGastricCancer:AMeta-analysisof2495Patients.JLap&AdvTech,2013.一、胃恶性肿瘤术后二、结直肠恶性肿瘤术后一项Meta分析包含15项RCT，共1962例患者，结果显示：腹腔镜vs开腹手术吻合口瘘对比无差异(3.75%vs5.85%).Hand-assistedlaparoscopicsurgeryversusconventionalopensurgeryinintraoperativeandpostoperativeoutcomesforcolorectalcancer,Medicine,2017.其他2项国内研究也报道了相同的结果。二、直肠恶性肿瘤术后（随机对照试验）一项Meta分析包含6项RCT，共967例患者，结果显示：腹腔镜vs开腹手术吻合口瘘对比无差异(2.95%vs4.26%).腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术后吻合口漏发生率的meta分析.中国微创外科杂志,2013.二、直肠恶性肿瘤术后（非随机对照试验）一项Meta分析包含23项研究，共3106例患者，结果显示：腹腔镜vs开腹手术吻合口瘘对比无差异(7.03%vs7.60%).傅卫等,中国微创外科杂志，2013.三、胆囊/胆管术后胆瘘是胆囊切除术、胆管探查术、胰十二指肠手术后常见的并发症。据文献报道，国内大样本研究胆囊切除术后胆瘘的发生率约为1%，国外单中心研究文献报道约为1.7%。主要的原因为胆管损伤和胆囊管残端夹闭不全，胆瘘占LC术后总并发症的21%到47%左右。其中迟发性胆瘘在近年来关注较多，又称之为继发性胆瘘，常发生于术后1周左右，主要与胆囊管残端结扎不牢靠、迷走胆管焦痂脱落和胆管电凝轻中度灼伤有关，其发生率约为0.3%。腹腔镜下胆总管探查术后胆瘘的发生率约为1.3~8.3%，与胆道解剖和术者技术密切相关。四、胰十二指肠切除术后一项Meta分析包含27项研究，共6909例患者，结果显示：腹腔镜vs开腹手术胰瘘对比无差异(19.27%vs18.71%).Minimallyinvasivesurgicalapproachversusopenprocedureforpancreaticoduodenectomy.Medicine2017.术后消化道瘘诊断高危因素分析消化道瘘的诊断其他应明确的问题胃切除术后吻合口瘘发生的高危因素：①高龄，65岁。②术中出血量大、手术时间长。③联合其他脏器切除：如胰腺及脾脏。④TNM分期III，肿瘤位于近端胃。⑤合并糖尿病（糖化血红蛋白7%）、低蛋白血症⑥术者经验及吻合技术。高危因素分析结直肠术后瘘发生的高危因素：①高龄男性②合并糖尿病、低蛋白血症（35g/L）③BMI≥25Kg/m2④术前行新辅助放化疗⑤肿瘤距离肛缘≤7cm和≥5cm⑥术前肠梗阻胆囊/胆管术后胆瘘发生的高危因素：①人为因素：重视不够，盲目自信，手术指征和时机不当，不能适时中转开腹。学习曲线：积累超过50例,连续施行3例以上LC之后易发生。②解剖变异与炎症：胆囊管过短或缺如者,特别在病变情况下,胆囊颈与胆总管粘连,胆囊管汇合异常时易误伤胆管,以及炎症重或既往手术黏连重。③手术器械产生的热电效应④胆囊颈结石嵌顿与萎缩性胆囊炎:此时Calot三角水肿粘连,正常三管关系不清,胆总管易位,手术操作困难,极易损伤。⑤技术因素：盲目电凝止血,放置钛夹位置不妥,处理胆囊管时过度牵拉胆囊致使三管关系发生变化误扎、误伤胆管。胰腺术后胰瘘发生的高危因素：①饮酒史。②合并十二指肠病变和未保留幽门。③手术时间长、术中出血量大。④BMI25Kg/m2。⑤软胰及胰肠吻合方式。诊断大部分肠外瘘的病人，诊断并不困难，如：腹腔引流管或感染的切口有消化液（胃肠液、胆汁、胰液）、粪便、气体溢出，有的还可看到肠管或肠粘膜。但有时，瘘孔小、位置深在、瘘管迂曲，肠液或气体不易排出，临床难以诊断，需要通过临床表现和辅助检查来进一步明确。应警惕消化道瘘的临床表现包括：1.难以解释的高热与白细胞升高。2.腹胀，不排气，腹部压痛、肌紧张，甚至腹腔积液。3.进行性加重的腹腔感染和脓毒症。4.突发休克。5.ARDS6.脏器功能障碍进行性加重7.创口经久不愈，或愈后又破溃怀疑瘘时进一步行辅助检查包括：1.口服、胃管注入或灌肠染料、炭末、牛奶等。2.消化道造影见到造影剂溢出肠道即可诊断，同时还可以判断瘘的位置、瘘是否与腹腔的脓腔相通，瘘口数量（单发or多发），瘘管走行方向，瘘上下端肠管通畅情况、有无胃肠道原发疾病。1.瘘管造影经瘘口注入造影剂，可以显示瘘管部位、走行方向、是否完整、肠壁瘘口和腹壁瘘口间有无脓腔，同时还可了解肠瘘及其肠袢的情况。但在瘘管较细时，效果欠佳。常见各类型消化道瘘及吻合口狭窄造影依次为胃瘘、十二指肠瘘、结肠瘘、小肠瘘、胆瘘和胃-空肠吻合口狭窄4.B超必要时行B超引导下腹腔穿刺，穿出消化液即可诊断，同时可引流积液。易于在床旁实施，检查结果受个人因素影响很大。5.CT重视CT的作用，可以明确发现肠袢间的脓肿、深部脓肿、腹膜后脓肿、蜂窝织炎。不受腹腔积气肠管的影响，最大程度消除主观因素影响。6.内镜或腹腔镜乃至开腹手术探查胆肠术后腹腔脓肿形成其他需要明确的问题肠瘘的位置及瘘管走行情况？是否为多发瘘？是否存在并发症？是否存在并存疾病？明确以上问题对于治疗有重要意义。消化道瘘的治疗经典治疗方案治疗原则和难题治疗阶段三种治疗理念相互独立又互相联系腹腔感染处理各种并发症发展成可控制瘘3月后肠瘘引流营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术康复快速自愈肠瘘经典治疗：阶段性治疗1.纠正内稳态失衡2.早期充分引流，严格控制炎症3.加强瘘口处理4.加强营养支持5.维护重要器官功能6.恰当的选择决定性手术的时机关闭瘘口肠瘘的治疗原则纠正内稳态失衡（复苏）：1.根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质。2.防止复苏过程中加重机体损害,特别是凝血机制损害。3.防止过分重视液体复苏：晶体液、胶体液白蛋白、代血浆、凝血制品4.重视血管活性药物的使用：去甲肾上腺素特立加压素早期充分引流：1.引流部位：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流。2.引流方式：被动引流主动引流（冲洗）。3.引流管的选择：滴水双腔负压吸收管—（黎氏）双套管。4.放置方式：经戳卡孔、引流孔或二次手术。黎氏双套管导管（各种型号）滴水管（可固定可活动）负压吸引管（可活动）渗透孔（4列8排，可调整）可在B超、CT的辅助下调整位置，进一步改善引流。1.适用：单发脓肿，甚至是多发脓肿高危人群剖腹术后两周至三月2.限制：腹膜后脓肿，引流不完全，导致残余脓肿。需要筛选出耐药菌株，加用合理抗菌药物。目的为了严格控制炎症！！（早期引流+早期抗生素+早期损伤控制+早期复苏）炎症的原因：缺血再灌注、创伤、感染。严重感染导致全身脓毒血症和炎症反应综合症SIRS炎症破坏血管内皮细胞的完整性，导致微循环渗漏持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS）机体促炎反应对抗炎反应的优势逐步逆转，最终形成持续低水平炎症和严重免疫抑制。其中SIRS诱发CARS，最终产生MARS，急性期出现MODF和死亡，慢性期出现PICS。PICS表现：反复感染、贫血、营养不良、伤口愈合困难和呼吸机依赖。诊断标准：①住院时间14d②炎症反应：C-反应蛋白150mg/L③免疫抑制：淋巴细胞总数0.80×109/L④分解代谢：血清白蛋白30g/L，前白蛋白0.1g/L，肌酐身高指数80%，住院期间体重下降10%或体重指数18kg/m2不同人群的持续炎症和免疫调节应该针对一般人群、老年人和合并慢性疾病人群的特点在不同时期行感染源损伤控制。加强瘘口处理：充分引流水压、管堵、粘合胶堵硅胶片内堵纤维蛋白胶（大体及显微观）生物补片（肠外肠内观）自体富血小板血浆加强营养支持（肠内+肠外）：TPN：①供给全部营养，②减少胃肠道分泌液量的50%-70%，利于肠瘘的自行愈合。生长抑素：可明显地减少胃肠液的分泌。联合TPN可使胃肠液的分泌锐减，肠外瘘的漏出量可减少约70%，有利于肠瘘自行愈合。生长激素：增加蛋白质合成，可促进瘘管的愈合。术后早期肠外营养or早期肠内营养？肠瘘时两者的桥接何时开始？（争论！）对于消化道术后全身状况差，术中吻合不满意，具有吻合口漏的高危因素者，早期EN可能是“压倒骆驼的最后一根稻草”。EN增加吻合口附近的压力，建议延长TPN时间。对于已经发生消化道瘘者，尽可能延长TPN时间，因为EN增加瘘口肠液量，导致感染加重、出血频繁、水电质紊乱。通常是早期应用TPN，待瘘被控制以后改用PN+EN，在促进瘘自愈时或施行确定性手术前后再给予PN。注意EN的时机，或是PN-EN的桥接时机！Q1：早期PN受益人群？胃肠道手术吻合口愈合、有风险的病人减轻吻合口的压力胃肠道功能损伤III级与IV级（AGIIII-IV）Q2：早期EN受益人群？肠道完整的病人轻度急性胃肠损伤的病人I级和II级（AGII-II）机理：改善屏障功能急性胃肠道功能（AGI）分级：I：具有发生胃肠功能障碍或衰竭的高危因素（恶心、呕吐、肠鸣音减弱等）II：胃肠功能发生障碍（胃轻瘫、短暂性肠麻痹、腹泻、胃肠内容物有血、腹高压12-