肠道手术后肠瘘的发生与对策

肠道手术后肠瘘的发生与对策——重症医学医生的视角病例患者，男性，72岁。既往有消化道溃疡病史10余年。因“突发上腹部胀痛1天”于6月19日入院。查体：T36.8℃，P95次／分，R21次／分，Bp146／89mmHg，腹膨隆，全腹肌紧张，伴全腹部压痛、反跳痛，全腹未触及明显异常包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），听诊肠鸣音未闻及腹部CT：腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔。诊断：1.消化道穿孔2.急性腹膜炎急诊行剖腹探查术：十二指肠溃疡伴穿孔远端胃大部切除（毕－Ⅱ式）+十二指肠残端造瘘术术后第三天胸闷、呼吸浅快、两肺哮鸣音右上腹引流管见约425ml黄褐色液体引出，考虑“十二指肠残端瘘可能，腹腔感染存在”。右上腹皮管冲洗引流、泰能针0.5ivgttq8h抗感染术后第六天引流管内急切口敷料见血性液体，考虑腹腔内出血。去甲肾上腺素针8mg加入100ml生理盐水内从冲洗管内滴入，血凝酶静推、盆腔皮管冲洗。患者反复腹腔出血，但引流通畅无明显腹腔积液，考虑残端渗血可能，不排除溃疡出血。次日做DSA胃十二指肠上动脉主干栓塞术后第八天患者出现高热40.0℃，血压92/55mmHg,去甲肾（0.15ug/kg/min）床边B超提示左膈下积液,B超引导下行“左膈下积液穿剌术”血培养报告阴性杆菌，肝功能、肾功能持续恶化，无尿，考虑感染性休克、MODS，转入ICUCRRT+Picco亚胺培南针500mgq6h+替考拉宁针400mgqd抗感染，予奥曲肽针0.3mgq12h泵入护肝、护胃、退黄、补充白蛋白、血浆等治疗第十天血、腹腔培养提示：产气肠杆菌，耐碳青霉烯类改左氧氟沙星0.5qd+替加环素50mgq12h复查CT发现：腹腔引流管（双套管）离瘘口有一定距离，十二指肠引流管过深再次行“腹腔冲洗引流+十二指肠残端造瘘管更换+空肠营养管置入术”目前血流动力学逐渐稳定机械通气已停CRRT，尿量恢复，肝功能好转出现肾上腺皮质功能不全，小剂量氢考维持仍经常性出现畏寒发热有好转，但任重道远。。。。。问肠瘘为何物，让人生不如死。80%发生于手术后，吻合口破裂占第一位。在70年代以前病死率在50%~60%，至今仍在5%~20%。早期手术失败率80%。感染是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因肠外瘘分类RubenG.J.TreatmentStrategiesin135ConsecutivePatientswithEnterocutaneousFistulas.WorldJSurg(2008)32:445–45调查10年174例肠瘘患者，手术后86%，死亡率13%报道的死亡率RubenG.J.TreatmentStrategiesin135ConsecutivePatientswithEnterocutaneousFistulas.WorldJSurg(2008)32:445–45肠外瘘的原因-致瘘原因肠外瘘主要发生于手术后(72.6%)，死亡率为（6.3%）例数%%手术后并发症84872.6肠切除吻合口瘘52244.7手术损伤27723.7腹腔脓肿引流404.2肠外伤(未经处理或遗漏)12410.6急性胰腺炎、感染675.7炎性肠病625.3其他(腹腔感染/放射性损害)675.7数据来源：南京军区总医院1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例我院近10年术后肠瘘的情况病病例数死亡例数死亡率全院871314.9%ICU10660%肠外瘘发生的病理生理改变内稳态失衡营养缺乏感染机体与器官的功能受损MODS或加重某一器官的原有病变感染出血MOD营养不良营养不良JoseL.SystematicManagementofPostoperativeEnterocutaneousFistulas:FactorsRelatedtoOutcomes.WorldJSurg(2008)32:436–44感染所致的炎性反应WarrenL.SepsisandEndothelialPermeabilityengljmed363;7nejm.orgaugust12,2010血管完整性受到破坏肠瘘合并腹腔感染的治疗1.液体复苏、电解质平衡2.引流方式的进步①引流方式改进②腹腔脓肿的微创治疗③腹腔开放疗法3.生长抑素的应用4.营养支持、免疫调控5.血液净化6.外科手术治疗、封堵治疗肠外瘘早期复苏休克：复苏液体治疗血管活性药物电解质失衡低钾血症：高流量瘘HCO3-：十二指肠瘘、胰瘘目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两部分组成。感染的控制及脓肿的引流PhilippeMontravers.Clinicalandmicrobiologicalpro?lesofcommunity-acquiredandnosocomialintra-abdominalinfections:resultsoftheFrenchprospective,observationalEBIIAstudy.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)63,785–79RafaelCantó.AntimicrobialsusceptibilityofGram-negativeorganismsfromintr-abdominalinfectionsandevolutionofisolateswithextendedβ-spectrumlactamasesintheSMARTstudyinSpain(2002-2010).RevEspQuimioter2011;24(4):223-232我院12年-至今腹腔感染细菌谱大肠埃细菌产ESBL占51.4%美国IDSA-成人及儿童复杂腹腔感染指南“引流+择期手术”成为近30年肠外瘘治疗的主要原则肠瘘经典治疗：阶段性治疗腹腔感染处理各种并发症发展成可控制瘘3月后肠瘘引流营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术（手术治愈）康复滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管双套管负压吸引进气进水经皮脓肿穿刺引流（PAD）适用：利用CT、超声定位单发脓肿，甚至是多发脓肿高危人群剖腹术后两周至三月限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出耐药菌株腹腔开放手术优点:减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征,防治MOD便于清除感染坏死组织及时止血及时发现肠外瘘等并发症生长抑素和奥曲肽1.无前瞻性随机研究2.无临床标准3.没有提高肠瘘的愈合率3.对机体的免疫功能影响缺乏腔内营养导致肠功能障碍营养支持之争：肠外营养还是肠内营养营养支持的应用黎介寿教授主张：在瘘得到控制溢出肠液能有效地引流至腹腔外时即应从肠内补充营养,虽有部分溢液但仍有部分可以吸收,简称之“边吃边漏”目标就是“如果肠道有功能,就应使用肠道(ifthegutfunctions,useit)”肠外营养支持预防肠外瘘如果不想出问题，别急着恢复肠内营养早期肠内营养受益人群肠道完整的病人轻度急性胃肠损伤的病人I级和II级机理：改善屏障功能早期肠外营养受益人群胃肠道手术吻合口愈合、有风险的病人减轻吻合口的压力胃肠道功能损伤III级与IV级是促进愈合，还是减少肠液量肠外营养可维持改善营养状态可减少肠液分泌生长抑素减少肠液分泌肠内营养促进肠液分泌：增加漏出量？促进愈合血滤治疗有利有弊观察CVVH对危重感染病人营养代谢影响演变：诊疗措施前伸腹腔感染处理各种并发症发展成可控制瘘3月后肠瘘引流营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术康复快速自愈伤口愈合与纤维蛋白胶纤维蛋白胶纤维蛋白胶FGFG经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在瘘管顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应近几年来又提出了重新尝试早期确定性手术早期切除肠外瘘肠管并行肠吻合术是肠外瘘治疗史上的一次否定之否定过程。早期确定性手术要领探查前、术中、术毕行阶段性腹腔冲洗炎性粘连钝性分离的方法吻合器行肠端侧吻合，消除了肠壁水肿的影响使用可吸收缝线纤维蛋白胶喷涂吻合口腹腔各间隙多根双套管持续负压引流皮下全层关腹,切口负压引流手术时机术后24h内发生的肠外瘘多是因为缝合不当或损伤后处理时有遗漏所致，因术前行肠道准备，一般腹腔污染并不重主张在48h内尽早行手术修补瘘口，并用“黎民管”连续冲洗负压引流7天以上才拔除大部分术后5～7天出现的肠瘘，瘘口周围污染都较局限，此种情况我们不主张早期手术主要通过原引流口处插入“黎氏管”行主动负压引流，并予抗感染和营养支持目前对肠外瘘的治疗主要是针对病人的具体病情辩证施治。在传统的“引流+择期手术”的基础上,积极地开展促进肠外瘘的自行愈合疗法和早期确定性手术。手术方式(1)肠切除吻合术；(2)肠瘘旷置术；(3)带蒂肠浆肌层片覆盖修补术；(4)肠袢浆膜覆盖修补术；(5)空肠与十二指肠瘘Roux—en—Y吻合术(6)肠瘘部肠管楔形切除缝合术外科医生重症医生LOGO