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第七章呼吸系统疾病2018.3.1肺炎(pneumonia)肺炎通常是指肺的急性渗出性炎症，其分类如下：1、根据病因分：a、感染性肺炎（细菌、病毒等）b、理化性肺炎（放射、吸入等）c、变态反应性肺炎（过敏、风湿）2、按病变部位分：a、肺泡性肺炎b、间质性肺炎3、按累及范围分：a、小叶性肺炎b、节段性肺炎c、大叶性肺炎4、按病变性质分：a、浆液性b、纤维素性c、化脓性d、出血性e、干酪性f、肉芽肿性一、细菌性肺炎（一）大叶性肺炎(Lobarpneumonia)主要由肺炎链球菌引起的累及肺大叶的大部或全部,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病因及发病机制病因：肺炎链球菌（Ⅲ型）少见的有肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。诱因：受寒、感冒、过度疲劳、慢性疾病、免疫功能缺陷等。发病机制肺炎球菌引起致敏机体发生变态反应性炎血管扩张，通透性增强→浆液、纤维素渗出。病理变化：（1）充血水肿期：第1-2天肉眼：肺叶肿胀、充血，呈暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有大量浆液渗出，少数红细胞、白细胞寒战、高热和末梢血白细胞增高听诊：可闻及湿性啰音X线：显示肺片状模糊阴影（2）红色肝变期：第3-4天肉眼：肺叶肿大，质地变实，切面灰红镜下：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有大量红细胞渗出，少数白细胞、纤维素X线：显示肺大片致密阴影紫绀：肺实变致换气功能不足铁锈色痰：红细胞崩解后的含铁血红素胸痛：纤维素性胸膜炎（炎症波及胸膜）大叶性肺炎（红色肝变期）（3）灰色肝变期：第5-6天肉眼：肺叶肿胀，质实如肝，切面干燥、粗糙，实变区呈灰白色镜下：大量纤维素、中性粒细胞渗出，肺泡壁毛细血管受压，呈贫血状，相邻肺泡纤维素丝经肺泡间孔互相连接大叶性肺炎（灰色肝变期）大叶性肺炎（灰色肝变期）（4）溶解消散期：1周后肉眼：实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄色，挤压切面可见少量脓样混浊液体溢出。中性粒细胞坏死→释放蛋白溶解酶将纤维素溶解、病原体被吞噬溶解。并发症1.肺肉质变（Pulmonarycarnification）：纤维素性渗出物因嗜中性粒细胞渗出少，溶蛋白酶不足→肺泡内纤维素性渗出物不能完全分解吸收消散→肉芽组织予以机化。肉眼:呈褐色肉样纤维组织大叶性肺炎（肉质变）（2）胸膜肥厚和粘连（3）肺脓肿及脓胸（4）败血症或脓毒败血症（5）感染性休克（二）小叶性肺炎（Lobularpneumonia）以细支气管为中心的（肺小叶）急性渗出性炎症，绝大多数为化脓性炎症。病因：葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌等。诱因：急性传染病、受寒、酗酒、心衰等。呼吸道防御机能受损，抵抗力下降，细菌可侵入细支气管远端及末梢肺组织繁殖，引起小叶性肺炎。发病机制：肉眼：肺内出现散在实变病灶，直径0.5-1cm,色暗红、灰黄色,质实，下叶背侧较多。病理变化：小叶性肺炎融合性小叶性肺炎细支气管壁：血管扩张充血；中性粒细胞浸润；粘膜上皮细胞坏死脱落；管腔内大量中性粒细胞、浆液、脓细胞、崩解脱落的粘膜上皮细胞。镜下：肺泡壁：毛细血管扩张、充血。肺泡腔：内见大量中性粒细胞、脓细胞、脱落坏死的肺泡上皮细胞及少量红细胞和纤维素。病灶周围代偿性肺气肿。小叶性肺炎临床病理联系咳嗽：炎性渗出物刺激支气管引起。咳痰：化脓性炎时，脓性渗出物气喘：病变重者，肺换气功能障碍，缺氧，而致呼吸困难。发热：炎症的全身反应。听诊：可闻及湿性啰音。X线：不规则斑片状阴影。（1）呼吸衰竭（2）心力衰竭（3）脓毒败血症（4）肺脓肿及脓胸并发症：大叶性肺炎小叶性肺炎病因肺炎球菌3型占90%肺炎球菌4、6、10型，葡萄球菌等人群青壮年幼儿、儿童、老年人体弱者卧床病人诱因受寒醉酒感冒麻醉疲劳传染病，营养不良恶病质昏迷部位从肺泡开始累及一叶肺或侧肺，左或右肺下叶或背侧单侧发生以细支气管为中心，累及周围组织，双侧，肺下叶，或背侧发生。病变急性纤维素性渗出性炎化脓性炎X-线显出状阴影散在分布的小灶状阴影表现咳铁锈色痰咳脓痰结局完全痊愈瘢痕修复并发症肺肉体质变，肺脓肿及脓胸败血症感染性休克等心衰、呼衰、脓毒血症，肺脓肿脓胸等