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呼吸系统疾病肺炎•掌握肺炎的分类和诊断程序•重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗•了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊•断讲授目的和要求分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影大叶性肺炎大体病理标本←↑←右中叶肺炎正侧位片↓→↓右中叶肺炎CT片肺窗右中叶肺炎CT片纵隔窗2、小叶性肺炎（lobularpneumonia）•即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管•→细支气管→终末细支气管→肺泡•多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等•X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影分类支气管肺炎大体病理标本↓3、间质性肺炎（interstitialpneumonia）•以肺间质为主的炎症•多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起•累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿•X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影分类间质性肺炎病理切片→间质性肺炎X片间质性肺炎CT片肺窗（二）病因分类•1、细菌性肺炎（最常见，占肺炎的80%）•2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）•3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）•4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）•5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）•6、物理、化学及过敏性肺炎分类（三）患病环境分类•按发生环境可分为：•1、社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性肺实质炎•症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发•病的肺炎•2、医院获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在，也不处于潜•伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎分类肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）病因和发病机制•肺炎球菌属革兰阳性球菌•上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细•菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖•该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用•病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧•易累积胸膜引起渗出性胸膜炎肺炎链球菌电镜图片→肺炎链球菌显微镜图片→大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→（一）症状•常有受凉、劳累等诱因•大多有上呼吸道感染的前驱症状•起病多急骤•典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现（二）体征•肺部体征•早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低•中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音•后期－湿啰音•累及胸膜时有胸膜摩擦音临床表现并发症•1、感染性休克•2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸•3、肺脓肿实验室检查•血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒•痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性•痰培养及血培养：可以确定病原体•PCR和荧光标记抗体检测右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片诊断•症状•体征•血常规•胸片•病原学鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌1.金黄色葡萄球菌肺炎鉴别诊断2.肺结核•结核中毒症状：低热、乏力等•痰找抗酸杆菌阳性•胸片鉴别诊断干酪性肺炎X线正位片↑右侧包裹性积液3.肺癌•多无急性感染中毒症状•血白细胞计数通常不高•胸片鉴别诊断右下肺癌X线正位片↑治疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素•AlexanderFleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗•首选：青霉素G•对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等•疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日治疗2.支持疗法•卧床休息•补充热量、水分、蛋白质及维生素等治疗3.并发症的处理•若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病•怀疑脓胸患者，应积极排脓引流治疗4.感染性休克的治疗•补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等•血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90mmHg，以保证重要器官的血液供应•控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整•糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者•纠正水、电解质和酸碱紊乱•处理心衰治疗预防•避免诱发因素•注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年复习思考题•1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？•2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？•3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？谢谢！