病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（4）简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写。（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。（6）日期和时间写作举例：2002.1.26.4/20/am或5pm。（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（3）重要检查化验结果应记入病历。（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上同上或同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。4、住院病历（完整病历）书写要求（1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后6小时内完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（4）实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师指导下进行。（5）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。5、入院记录书写要求（1）入院记录是住院病缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（2）入院记录由住院医师或管床医师书写。一般在患者入院后24小时完成。（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求（1）因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试用期住院医师再次入院病历。（2）因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录及格式书写；可将过去的住院诊断列入既往史中。（3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，但有新情况，应加以补充。（4）患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（5）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。表格式病历的书写要求与格式：（1）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。（2）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（3）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。7、病历中其他记录的书写要求（1）病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，Ⅱ级护理的一般患者每2天记录一天，Ⅲ级护理慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。（2）手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。（3）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（5）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由管床医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字；凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。