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01规章制度9.0医院感染、预防保健管理工作制度-1-9.0院内感染、预防保健管理工作制度9.1院内感染相关制度9.1.1医院感染管理委员会职责1、依据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《医院感染管理管理规范》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗废物管理条例》和国家食品药品监督管理局发布的《抗菌药物临床应用指导原则》以及地方卫生行政部门的有关规定，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。2、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建项目，提出建设性意见。3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考核。4、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开会议。9.1.2医院感染管理委员会例会制度按照《中华人民共和国传染病防治法》和卫生部《医院感染管理规范》《消毒技术规范》及相关管理标准，将***医院的医院感染管理工作做好，制定[***医院感染管理委员会例会制度]。1、医院感染管理委员会每季度召开一次例会，会议时间定在每季度第一个月的第三周星期二下午2：00召开。2、医院感染管理例会由医院感染管理科负责组织召开，通知有关人员参加，并负责提供有关汇报材料，做会议记录。3、医院感染管理委员会全体成员和三级监测网络成员、医院感染管理的专兼职人员参加。4、医院感染管理委员会例会的主要内容：01规章制度9.0医院感染、预防保健管理工作制度-2-(1)总结医院前阶段医院感染管理和消毒监测工作；(2)通报医院感染管理和消毒监测中存在的问题；(3)提出整改措施和效果评价意见；(4)布置下一阶段的医院感染管理的重点工作；(5)讨论和起草有关医院感染管理的制度和文件；(6)由感染管理委员会的主要领导和成员进行提议和建议。5、认真做好记录，对形成的文件和决议责成具体人进行落实，并形成会议纪要通报全院，进行检查和考核。9.1.3预防科工作制度1、科室人员遵纪守法，严格遵守医院的各项规章制度和劳动纪律。2、每个人必须认真自己的工作职责，按照工作流程进行工作。在工作中严格遵守操作制度。3、认真填写各种记录、表格。各项报表要及时、准确。档案管理规范。4、在工作中，严格执行无菌操作技术。5、从事消杀、流调人员必须按照相关制度搞好个人防护。6、认真完成医院交办的各项临时性工作任务。7、爱护科室的公共财务、管理好办公用品，仪器、设备要定期维修。8、搞好安全、防护工作。搞好卫生，保持工作环境清洁、整齐。9、加强学习政治和业务学习，积极参加医院组织的学习、培训。10、各级各类人员要按照自己的职责认真做好工作计划、总结，定期进行检查考核。9.1.4医院感染管理科工作制度1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准制定全院感染管理控制规划、工作计划、，组织制定医院及各科室医院管理规章制度，报请医院批准后，具体组织实施、监督和评价。2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考01规章制度9.0医院感染、预防保健管理工作制度-3-核。3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，并参与监督实施。6、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。7、开展医院感染的专题研究；建立实验室。8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。9.1.5医院感染病例登记报告制度为了严格控制医院感染病例和医源性感染的发生，确保医疗安全，在发生医院感染时及时报告，按照卫生部的有关规定，制定***医院医院感染病例报告制度，要求各科室认真执行。1、医务人员应认真执行无菌技术操作规程和消毒、灭菌、隔离等制度，做好自我防护。2、严格掌握抗感染药物的临床合理应用原则，合理使用抗生素。3、认真学习和掌握医院感染的诊断标准。4、主管大夫或其他医护人员在发现医院感染病例时，要在24小时内报告医院感染管理科，同时填报《***医院院内感染病例报告卡》。在报告的同时，应及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，积极治疗病人。5、各级各类医护人员在发现有医院感染流行趋势时，要及时报告感染管理科，并协助调查。6、各科设立医院感染病例报告登记本，认真作好记录，在报告医院感染病例时同时报感染管理科收卡人员签字。01规章制度9.0医院感染、预防保健管理工作制度-4-7、医院感染管理科应定期对医院感染病例进行监测和不定期抽查，进行严格的检查考核，控制医院感染的流行和暴发。8、对于不能够按照要求进行医院感染病例报告的医护人员或迟报人员将按照医院有关管理规定进行考核和处罚。9.1.6医院感染管理质量控制制度1、各级各类医护人员必须严格执行卫生部《医院感染管理规范》和《医院消毒技术规范》等国家相关法律法规。严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和医护人员个人防护办法。2、各级人员应认真执行《医院感染管理监控实施办法》《医院消毒监测管理方案》《医院感染控制工作程序》。按照各自的职责分工和工作程序开展工作。3、按照上述管理办法的有关规定，职责定期进行消毒监测，检查，将材料汇总，报表，每月进行一次考核。将考核结果上报医院考核委员会及主管领导，通报考核结果。4、对检查、监测过程中发现的问题及时通知有关科室，立即进行整改。5、为了保证医院感染管理控制质量，对违反有关规定的科室和个人按照有关管理办法给予处罚。6、对检查、考核、监测要有相关记录，检测结果、登记报表要作到资料完整，存档。9.1.7感染管理日常监测工作制度1、消毒工作包括使用消毒药械种类的选择、药剂的配制方法、浓度、更换时间、浓度监测、储存、有效期、产品是否合格等。2、一次性用品的管理包括产品是否合格、有无有效期、包装、储存、使用、用后处理[含毁型及浸泡的消毒液浓度]等。3、无菌操作包括医师、护士及医技人员的无菌操作[碰到什么操作就观察什么操作如输液、打针、换药、各种穿刺、吸痰操作等]。4、卫生员工作包括拖地、檫床头柜、终末消毒等工作及用具的清洗与01规章制度9.0医院感染、预防保健管理工作制度-5-储存是否合格等。5、合理布局、医护人员洗手等。6、医护人员的个人防护是否按照规定进行个人防护，进入各个区域的防护过程是否合格。7、医疗废物是否按照规定进行分装和处理。标识和包装是否合格。8、检查人员逐项记录检查结果，对发现的问题下发监督检查意见书，科室应按照意见书的内容立即进行整改，检查人员应在意见书下达的第三天检查整改情况。9、对每月检查结果按照医院感染考核标准进行考核。9.1.8放射性损伤和化学污染事故处理制度1、建立有医院领导、工会、预防保健科和相关科室组成的事故处理委员会。2、对从事放射作业及接触化学物品的工作人员进行个人防护知识的培训和应对事故处理的紧急自我防护教育。3、对从事放射和接触化学物质的人员配备相应的防护设施和个人防护用品。4、按照包头市的有关规定，对从事放射作业的工作人员，定期到包头市放射防护所进行体检、个人剂量监测和放射防护设施检测。5、从事接触有毒有害化学物质的人员按照集团公司的有关劳动保护条例规定定期进行健康检查，并建立健康档案。6、当出现放射防护事故和化学烧伤或医院感染等意外事故时按照下列程序进行处理。(1)紧急切断可能的事故来源，阻止事故产生的进一步损害。将患者转移出现场。(2)紧急救治患者，清除表面可能的污染物，脱离接触。(3)保护好现场，封存可能的可疑物或现场，准备接受调查和采样。(4)在采取上述措施的同时，立即报告有关领导、同时报告相关专业机构，放射损伤报告市防护站、集团公司工会生产部、技安环保部。(5)写出调查报告，由当事人、预防保健科、工会、相关科室经初步调01规章制度9.0医院感染、预防保健管理工作制度-6-查了解后写出初步的调查报告。(6)专业调查报告由专业机构组织进行调查、鉴定，作出结论报告。(7)落实善后处理和相应的劳动鉴定、保障程序。(8)对现场采取整改和防护措施，预防和杜绝类似事故发生。7、被乙肝患者使用后的锐器刺伤后，立即注射乙肝高效免疫球蛋白。并进行观察和随访。9.1.9医院医疗废物处理流程1、医院各科室经初步毁型和消毒浸泡后的一次性医疗用品，如输液器、注射器、吸氧管、透析管、针头等按照分类装入医疗废物容器，贴标签后，由医院供应室每日上午9：00—11：00下科室进行收取，与科室双签字。2、科室产生的其他医疗废物按照医疗废物分类目录进行分类包装、封口、贴上标签后，由各科的卫生员在每日下午5：00—6：00送到医院的医疗废物暂存点。3、后勤服务中心要派专人负责医疗废物的收集和转运工作，并填写三联单，和转运医疗废物的接收、转运单位进行双签字。4、医院医疗废物暂存点要有明确的地点、标志和医疗废物警示标识。5、供应室和医院医疗废物收集、转运的人员必须按照要求搞好个人防护。6、存放医疗废物的暂存工具应每日进行清洗、消毒。科室的医疗废物暂存工具，如垃圾筒等由科室的保洁员负责。医院医疗废物暂存点的工具由医疗废物收集和转运人员负责。7、相关的职能科室：后勤服务中心、护理部、医务科和预防科要做好相关的管理、督促和检查、考核工作。9.2计划免疫相关制度9.2.1计划免疫工作制度01规章制度9.0医院感染、预防保健管理工作制度-7-1、遵守劳动记录，按时上下班。每周一、四上午计免接种日八点准时上岗。2、办公时间认真工作，不干私活或从事与工作无关的活动。3、对待来访者或电话咨询要耐心、热情、礼貌。4、计免日要认真执行三查七对，以防差错事故发生。5、要严格执行冷链管理制度和无菌操作制度。6、计免人员每月检查一次底卡，每月去一次幼儿园，及时通知漏种儿童。7、办公时间保持个人衣着整洁，姿态端庄，个人衣物摆放整齐，禁止大声喧哗。8、根据业务工作时间进度安排，保质保量完成目标任务。9.2.2计划、总结工作制度1、每年二月前制定并上报科室全年工作计划。2、每年二月份汇总人口资料，科学制定年度疫苗定货计划并按时上报。3、按时汇总统计核查上报计划免疫有关报表。4、次年二月前完成上报业务总结和全年计划免疫工作总结。9.2.3计划免疫流动人口管理办法1、目的：***医院周围散居着近2万外地来包打工的人口，其中儿童占一大部分，做好这类人员的免疫工作是预防儿童传染病的重中之重。为了进一步响应国家控制计划免疫传染病，实现消灭脊髓灰质炎等目标，落实特殊人群的计划免疫工作，提高特殊人群中儿童免疫接种率和免疫服务质量，消除免疫空白，减少易感人群，降低计划外难以针对的传染病发病率，保护儿童健康，***医院预防科特制定散居流动人口管理计划免疫管理办法。2、措施：(1)进一步争取工厂和医院领导对计划免疫工作的重视与支持，使各级领导认识到如果特殊人群中的儿童计划免疫工作落实不好，免疫接种率01规章制度9.0医院感染、预防保健管理工作制度-8-不能维持在较高水平，将导致传染病的暴发流行，由计划免疫多产生的社会效益和经济效益将迅速流失。(2)加强对特殊人群计划免疫工作的组织领导工作，关注特殊人群中儿童计划免疫接种活动的开展，加大管理力度，保证儿童有均等机会获得免疫服务。积极协调各有关部门，加强对计划免疫工作的管理工作。(3)继续将消灭脊髓灰质炎工作作为工作的重点，保证消灭脊髓灰质炎策略与措施的有效实施，以防发生野病毒输入造成脊髓灰质炎野病毒的重新流行。(4)建立健全流动人口的儿童登记报告制度。对适龄儿童要建卡、建证，加强对流动人口与特殊人群中适龄儿童的摸底登记，每3个月对特殊人群进行摸底登记与查漏补种，每次接种后，认真填写接种卡、证，并交代清楚下次的免疫接种时间和地点。(5)免疫接种证是父母监督免疫服务和向父母提供计划免疫有关信息的重要手段，特别是对流动人口，要严