ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术

LOGO联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术AssociatingLiverPartitionandPortalVeinLigationforStagedHepatectomy（ALPPS）南京医科大学蔡创LOGO背景知识剩余肝脏体积（futureliverremnant，FLR）标准肝体积（standardlivervolume，SLV）30%（正常肝脏）FLR/SLV40%（合并肝病，如化疗肝损害、脂肪肝、胆汁淤积、肝纤维化等）LOGO3ALPPS第一步手术以右肝切除为例第1次手术进入腹腔探查后，使用术中超声检查确定肝脏肿瘤的位置和分布。先切除左肝子灶，然后结扎或切断右侧门静脉，游离肝脏及右肝短静脉。切除胆囊后，沿肝镰状韧带进行肝脏实质离断至下腔静脉，肝断面通过胆囊管残端注射染料找出胆汁漏点加以缝合，结扎胆囊管。手术保留的右肝静脉、右肝动脉留置黑丝线围绕作标记。以医用塑料胶袋包裹右肝，分别于右膈下、塑胶袋内各置入1根引流管、关腹。LOGOALPPS第一步手术示意图LOGOALPPS第二步手术术后6d行CT检查计算FLR，如无残余肿瘤且FLR、FLR/SLV均达到安全界限。第2次手术：经原切口入腹，分离粘连后，切断和结扎右肝动脉、胆管和静脉，再次测试断面有无胆漏，最后留置引流管关腹。LOGOALPPS起源背景•首先提出了门静脉右支栓塞技术（PVE），促使左叶肝脏再生增大，从而安全实施右半肝或右三叶切除1980年，Makuuchi（日）•提出了使用二步肝切除术治疗多发性肝脏肿瘤（切除肿瘤A等待余肝增生后切除肿瘤B）2000年，Adam等（法）•开展了双侧肝肿瘤的二步肝切除术（切除肿瘤APVE+余肝增生后切除肿瘤B）2004年，Jaeck等（法）•改进了上述的“二步法肝切除”手术（切除肿瘤APVL+余肝增生后切除肿瘤B）2007年，Clavien等（瑞士）LOGOALPPS出现与发展•沿镰状韧带离断肝脏，同时结扎右门静脉，能促使左肝在8d后显著增生。在尝试实施2例后，Schlit与其他外科医生（主要在德国）进行了交流分享2007年Schlitt（德）•在第9届欧非肝胆胰会议上用海报的形式首次报道了３例病人行断肝联合门静脉结扎术的疗效2011年Baumgart等（德）•汇总德国5家大学医院25例行ALPPS病人的临床资料，在AnnalsofSurgery上发表；deSantibaöes和Clavien在同期上作出点评，认为该术式是最富有前景的肝胆技术的创新突破之一，建议命名为“ALPPS”2012年Schnitzbauer等（德）LOGOALPPS优势PVE、PVL治疗后FLR增生效率不高，30～45d内肝脏只增生（hypertrophy）约20%～35%，部分患者因此失去手术机会。ALPPS仅需6～9d，FLR即可增长40%～160%，大大提高手术切除机会。LOGO9ALPPS肝再生机制1.肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余肝脏增生加快。2.门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应，也可能加快刺激剩余肝脏的再生。3.门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝脏中，引致剩余肝脏增生。LOGO10ALPPS缺点一究竟是否能够有效延长生存期目前尚不明确术后复发率情况不明确循证医学等级较低LOGOALPPS缺点二近3年ALPPS在各国应用文献报道情况作者（出版年）国家例数手术间隔天数（d）肝体积增长率（%）肝衰竭发生率（%）并发症发生率（%）死亡率（%）Schnitnitzbauer等[4]（2012）德国258.074.0-64.012.0Li等[5]（2013）德国913.087.022.022.222.0Knoefel[6]（2013）德国76.063.0-57.214.2Alvarez等[3]（2013）阿根廷157.078.020.053.00Sala等[7]（2013）阿根廷107.082.020.040.00Torres等[8]（2013）巴西a3914.183.02.559.012.8Dokmak等[9]（2012）法国87.070.0-87.525.0Schadde[10]（2014）瑞士b48-77.412.572.915.0注：a研究资料来自巴西9所医院，b研究材料来自瑞士、加拿大、德国、阿根廷的4个中心LOGO12ALPPS禁忌证剩余肝脏存在不可切除的肿瘤不可切除的原发肿瘤、肝外转移不能行R0切除患有手术高危基础疾病或重度门静脉高压症不能耐受麻醉LOGO13ALPPS适应证正常肝脏，剩余肝脏体积30％异常肝脏(梗阻性黄疸、重度脂肪肝、肝纤维化或化疗导致的肝脏病理变化等)，剩余肝脏体积40％结直肠肝转移，原发性肝细胞癌或肝内胆管细胞癌，神经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴肝脏侵犯或转移，肝外胆管癌等LOGO14ALPPS手术细节观点不一第二步手术具体时间早•第一步手术后7d•可减轻肝断面胆漏和肝Ⅳ段缺血等原因导致的感染和肝坏死等并发症发生率晚•第一步手术后14d•对并发症发生率及死亡率无明显影响，可令肝脏充分增生客•不同患者情况不同，肝脏背景、FLR、预增体积均有差异，单以天数进行体积增大评估太粗糙LOGOALPPStricks•是否结扎中肝静脉1•是否结扎右肝管2•是否切除可能坏死的Ⅳ段肝实质3•是否采用无菌塑料袋包裹右肝减少粘连4•全腹腔镜下与开腹行ALPPS的优劣5LOGO16复旦大学附属中山医院时间：2013年4月基本信息：男，50岁，“直肠癌术后3年余，发现肝占位一周”；病史：无；CT：右肝巨大肝癌（16x10x10cm），合并肝左内叶卫星灶；术前诊断：MHCLOGO17术前：FLR291ml，SLV1373ml，FLR/SLV=21%Child-PughA级，MELD4分术后7d：FLR579ml，SLV1373ml，FLR/SLV=42%Child-PughB级，MELD16分99%复旦大学附属中山医院LOGO18复旦大学附属中山医院手术：ALPPS并发症：Dindo-ClavienI-II级（Ⅰ：术后出现不需要的药物、外科、内镜以及反射介入治疗的并发症，但包括药物治疗止吐药、退烧药、止痛药、利尿药、电介质、理疗，同样包括切口感染在床边打开；Ⅱ：需要药物治疗不包括1期用药的患者，切口感染需要抗生素治疗，输血和全肠外营养包括在内）结局：第二步手术术后10天出院，3周后随访结果良好病理：HCCLOGO19复旦大学附属中山医院LOGO20中山大学孙逸仙纪念医院时间：2013年8月基本信息：女，61岁，“HCC行TACE术后一月”；病史：乙肝病史；肝功能：Child-PughA级，ICG（R15）3.5%；CT：肝右叶巨块型肝癌并右肝多发转移（最大直径11cm），肿瘤侵犯右半肝及左内叶，余无异常；术前诊断：HCCLOGO21术前：FLR188ml，SLV977ml，FLR/SLV=19.2%Child-PughA级术后6d：FLR406ml，SLV977ml，FLR/SLV=41.6%Child-PughA级115.9%中山大学孙逸仙纪念医院LOGO22中山大学孙逸仙纪念医院手术：腹腔镜辅助ALPPS（腹腔镜+开腹）并发症：第一步术后Dindo-ClavienI-II级，第二部术后无并发症优化：粘连少，创伤小，胆漏发生率下降结局：第二步手术术后13天出院，一月后随访结果良好病理：HCC&ICCLOGO23浙江大学医学院附属邵逸夫医院时间：2014年5月基本信息：女，61岁，“发现AFP升高5天”；病史：乙肝病史30余年，口服拉米夫定+阿德福韦酯；2年前行“开腹右肝结节切除+胆囊切除术”肝功能：Child-PughA级，ICG（R15）3.5%；CT：肝S2占位性病变，肝硬化，余无异常；术前肝占位穿刺活检：HCCLOGO24术前：FLR387ml，SLV1010ml，FLR/SLV=38.3%40%术后9d：FLR753.7ml，SLV1010ml，FLR/SLV=74.6%94.8%浙江大学医学院附属邵逸夫医院LOGO25浙江大学医学院附属邵逸夫医院治疗：完全腹腔镜ALTPS并发症：第一步术后腹水量大，转氨酶高优化：防止胆漏病理：HCCLOGOEarlySurvivalandSafetyofALPPSFirstReportoftheInternationalALPPSRegistrySchaddeE,ArdilesV,Robles-CamposR,etal.AnnalsofsurgeryIF7.188LOGOLOGOAIMS围手术期的并发症发生率和死亡率影响预后的独立危险因素总生存率和无瘤生存率余肝快速肥大的影响因素LOGO202Patientsfrom2011to2013LOGO围手术期的并发症发生率和死亡率LOGOClavien-dindo分期Ⅰ：术后出现不需要的药物、外科、内镜以及反射介入治疗的并发症，但包括药物治疗止吐药、退烧药、止痛药、利尿药、电介质、理疗，同样包括切口感染在床边打开；Ⅱ：需要药物治疗不包括1期用药的患者，切口感染需用抗生素，输血和全肠外营养包括在内；Ⅲ：需要外科、内镜、放射介入治疗；Ⅲa：不需要全身麻醉；Ⅲb：需要全身麻醉；Ⅳ：威胁生命的并发症（包括中枢神经系统并发症）需要IC（间断监护）或ICU处理；Ⅳa：一个器官功能不全（包括透析）Ⅳb：MOFV：死亡LOGO32LOGORateofseverecomplicationsandmortalityfordifferenttumortypesLOGOLogisticregressionanalysisforseverecomplicationsandmortalityLOGOSurvivalandDisease-FreeSurvivalR-statusavailable中位生存期（月）一年生存率（%）两年生存率（%）中位无瘤生存期（月）一年无瘤生存率（%）两年无瘤生存率（%）ALL185257359146042CRLM130-7662-5941CRLM+＜60yr73-8874-5536HCC15-61--87-PHCC9------IHCC7-73--31-NET8-73--83-GBC6-----LOGOSurvivalinALPPSpatientsLOGOLOGO余肝快速肥大的影响因素•Agegreaterthan60years,•diseasedliverparenchyma(steatosis,fibrosis,chemotherapy-relatedchanges)•useofthePringlemaneuverLOGOLOGO感谢观看