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瓣膜置换的围术期护理九区2015-05病例介绍32床张菊香，女，61岁，因“活动后胸闷气喘十年，加重一月”于5月5日拟“心脏瓣膜病”收住入院。患者既往有“风湿性心脏病、房颤、心功能Ⅲ级”病史数十年。入院时自理评分100分，防跌倒评分1分，Braden评分23分,DVT评分10分，饮食二便正常，睡眠好，活动正常。病例介绍医嘱予以强心利尿补钾等治疗，肺功能锻炼及常规术前检查，查心脏彩超提示：风湿性心瓣膜病，中度二尖瓣狭窄伴中度关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，左房增大，右房高界。心电图示：房颤，心肌损害。医嘱完善术前准备，于5月10日08:00在全麻下行二尖瓣置换术，术毕入ICU治疗。术后第1天转回病房。病例介绍转入时，患者神志清楚，带入右颈内静脉置管，心包纵膈引流管，中心静脉测压管及左桡动脉测压管，自理评分30分，防跌倒评分3分，Braden19分，DVT评分14分，导管危险评分11分，诉切口疼痛，疼痛评分2分，镇痛泵在使用中。医嘱予以特级护理心电监测，吸氧，记出入量，补液，抗炎等治疗，，鼓励其咳嗽咳痰，雾化吸入，排痰机排痰，保持呼吸道通畅，指导其高蛋白高维生素饮食，协助其循序渐进地活动，病例介绍于医嘱于术后第二天拔除尿管，术后第4天拔除心包纵膈引流管、中心静脉测压管及左桡动脉测压管，术后第4天在护士的帮助下下床活动。术后第5天停静脉用药，现术后第16天，自理评分90分，防跌倒评分1分，Braden评分23分，DVT评分8分，疼痛评分0分，医嘱口服强心利尿抗凝药，每日监测凝血功能，根据结果调整华法林剂量定义风湿性心脏瓣膜病，是由于急性风湿性炎症反复发作引起心脏瓣膜病变，导致瓣膜的狭窄或关闭不全。尤以二尖瓣狭窄最常见。一般概念心脏瓣膜的功能是维持心内血液的正确方向，由心房流向心室及由心室流向大动脉。心脏内共有四组瓣膜，瓣膜薄而光滑且富有弹性，具有单向阀门作用，随着心脏收缩、舒张周期交替开放与关闭，保证心脏血液向正常方向输送，维持人体的血液循环。心脏内部有4个心脏瓣膜：三尖瓣位于右心房与右心室之间，肺动脉瓣位于右心室与肺动脉之间；二尖瓣位于左心房与左心室之间，主动脉瓣位于左心室与主动脉之间。，瓣膜随着心脏的收缩和舒张进行开放和封闭。人体内的血流在通过心脏的时候是有一个正确方向的：全身→静脉血→上下腔静脉→右心房→三尖瓣→右心室→肺动脉瓣→肺动脉→肺→肺静脉→左心房→二尖瓣→左心室→主动脉瓣→主动脉→动脉血→全身。心脏瓣膜的作用相当于单向的阀门，能够控制血液始终沿同一个方向通过心脏。如果病变导致了瓣膜组织的增厚和硬化，那么瓣膜就不能够正常的开启，从而干扰或阻挡血液的正常流动，叫做瓣膜狭窄。二尖瓣狭窄血流动力学改变左房压↑→左房扩大→房颤（血栓形成）→肺淤血→急性肺水肿左室充盈不足→心排血量↓→外周脏器灌注不足肺淤血→肺动脉高压→右心负荷增大→右室肥厚扩张→右心衰二尖瓣关闭不全心房与心室之间、心室与动脉之间，都有能开闭的瓣膜，心房与心室之间的瓣膜是房室瓣，房室瓣只能朝向心室开，保证血液只能从心房流向心室而不能倒流，心室与动脉之间有动脉瓣，动脉瓣只能朝向动脉开，保证血液只能从心室流向动脉而不能倒流，这样就保证了血液只能按一定的方向流动：血液只能从心房流向心室，从心室流向动脉，而不能倒流．因此心房和心室之间的瓣膜，其主要作用是防止血液由心室流回心房．如果一个瓣膜被拉长或失去弹性，就不能正常的关闭，血液就会从瓣膜开口处倒流，这就叫做瓣膜关闭不全或反流瓣膜的任何病变都会大大增加心脏的工作量，迫使心脏通过增大容积来完成这些额外的负荷。如果心脏的容积过大，则心脏衰竭会随之而来，出现相应症状。瓣膜置换术当瓣膜被严重损坏，仅仅对其进行修复已不能满足治疗要求的时候，就需要进行换瓣了。已损坏的瓣膜会被切除，仅留一个光滑规则的边缘，新的瓣膜就被坚固的缝合在这个边缘上。既然决定手术，就要进行一系列术前准备，护理上要做的包括以下内容住院后需要注意些什么？绝对禁止吸烟，因吸烟可使术后排痰困难，增加肺部并发症发生的可能性同时对周围病人也不利。术前护理注意预防吸道感染尽量减少陪探视人员术前护理根据病情可参加不同程度的活动、心功能和身体状况较好者可以在室内活动，也可以到楼下散步，做操，看看电视及听听广播，心功能和体力状况不太好的则应多卧床休息。总之，活动要适度，不可过累。术前护理术前应注意增加营养，多吃含蛋白质和维生素丰富的食物，以利于术后恢复。勿进食过饱，宜少量多餐。术前护理要保持乐观和充满信心的精神状态，保证充足的睡眠。术前护理•术前练习吹气球、深呼吸和有效的咳嗽、咳痰是最重要的。•对手术后恢复期防止肺膨胀不全及分泌物潴留起着重要作用。•每天4~6次，做了这种练习，在术后做时会感到容易得多。•当然，术后做深呼吸与咳嗽会感到吃力、不舒服（因为有伤口）。•一定要坚持做。以利于术后恢复并且减少并发症的发生。术前护理术前护理术前护理做好病室清洁卫生工作，维持室内通风、空气清新；指导患者完善术前各项常规检查，并重点了解患者心电图、超声心动检查结果。术前护理晚上8点左右护士会给予灌肠，让患者排便。术前护理手术当天备皮，范围：前胸至双侧腋后线，上起颌下至肚脐，双侧腋下，会阴部术前护理准备术后需要用到的物品：纸巾、毛巾、带刻度水杯、吸管、胸带、便盆等术前护理心理护理：心态一定要放松，不要剧烈活动，以免增加心肌耗氧量，白天尽量减少睡眠，以免影响夜间睡眠，以最佳的状态迎接手术。术毕入ICU术后第一天转入我科，入科时神志清楚T℃,P次/分，BP/mmHg,SPO297%,带入右颈内静脉置管一根，ABP、CVP持续监测中，，胸带固定在位，心包、纵隔引流管在位。多巴胺硝酸甘油持续泵入中术后护理—心包纵隔引流管的护理术后护理术后需放置心包、纵膈引流管，排出纵膈腔、心包内渗血、渗液，预防纵隔移位，防止造成心包填塞引起心跳骤停等并发症，促进术后恢复很重要。术后护理—心包纵隔引流管的护理保持引流管通畅，保持管道的密闭和无菌，首先应仔细检查引流装置的密闭性，引流瓶有无破损，各衔接处是否密封，以免漏气。水封瓶平面应低于引流管胸腔出口水平60cm，避免引流液倒流而造成逆行感染。瓶内倒入生理盐水500ml，使长管浸没水中4cm。术后护理—心包纵隔引流管的护理若引流量偏多且有凝血块，突然减少或引流不畅，挤压引流管无效并且伴有生命体征变化，首先考虑急性心包填塞的早期征兆。心包填塞症状：进行性血压下降、脉压缩小、面色苍面、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张CVP进行性升高、神志烦躁不安。心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。术后护理—心包纵隔引流管的护理密切观察引流液的颜色、量、性质正常情况下，心脏手术后2～3h内引流量较多，后引流量逐渐减少，颜色由鲜红色变淡红色。若引流量多，颜色为鲜红3ml/(kg·h)无减少趋势，则为胸腔内活动出血，需再次开胸止血。术后护理—心包纵隔引流管的护理拔管：手术后48～72h，引流量明显减少，且颜色变淡，引流液逐渐转为淡红色或黄色液体，引流量在50ml/24h以下，即可拔除引流管。拔管后要观察患者有无胸闷，呼吸困难，切口漏气、漏液、出血，皮下气肿等症状。保持引流口清洁干燥，注意观察引流口有无分泌物或红肿。患者回病房后，继续使用有创监测包括cvp、ABP。先了解一下cvp。CVP是反映右心功能和血容量的常用指标。目的：测定右心房及上，下腔静脉的压力，了解血容量，心功能及周围循环阻力情况。中心静脉压的监测中心静脉压中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉的压力。正常值为4-12cmH2OCVP的原理通过导管腔内的盐水柱将血管或心腔内压力信号传递到压力换能器上，将其转变为电信号在监护仪上同步持续示波，显示压力曲线及测压的数据，并记录曲线图形中心静脉压的监测将一次性压力传感器与CVP导管连接，并冲管将传感器置于患者右心房水平（即第四肋间腋中线）CVP的测量归零：先将传感器通向病人端关闭，使传感器与大气相通，按归零键屏幕显示归零结束，关闭大气端，将传感器与CVP导管相通CVP小于4厘米水柱的时候，常提示血容量不足。CVP大于15-20厘米水柱常提示右心功能不全。中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压的监测中心静脉压的监测CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全强心，舒张血管高正常容量负荷过重舒张血管正常低心不全功能，容量相对不足补液实验补液试验：取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入，或BP升高而CVP不变，提示血容量不足，或BP不变而CVP升高3-5cmH2O，提示心功能不全。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均可影响CVP，应在病人安静后10-15分钟再测。IBP的监测除了监测cvp，还要监测IBP，因为NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行动脉血压（IBP）监测。IBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。保留IBP原理及方法•原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。•方法：穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了IBP测量（穿刺）部位桡动脉：为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行Allen试验。Allen试验•检查尺动脉侧支循环情况采用Allen试验进行，具体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，0～6s表示尺动脉侧支循环良好，7～14s属可疑，≥15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。IBP优点直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。可反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。IBP缺点•费用较高•动脉穿刺相关性并发症1.出血，血肿。2.血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。3.动静脉瘘。4.感染必须做好IBP的护理IBP护理要点1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏。2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致3、加压气袋的压力要至少300mmHg.4、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常）。IBP护理要点5、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。6、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟至无渗血。NIBP与IBP测量值比较•无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10mmHg，有明显动脉硬化者这种差距更大（可达30mmHg），在正常血压者中约为5-20mmHg。IBP并发症的预防•预防动脉内血栓、气栓的形成每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推进，以防发生动脉血栓栓塞。在调试零点、取血等操作过程中，严防气体进入桡动脉内造成气栓栓塞。•预防出血和血肿动脉测压装置中任一环节连接松脱，都可导致快速出血，凝血机制障碍或应用抗凝剂后均增加穿刺部位出血的发生率，因此应将测压系统完全暴露，便于直观。穿刺失败或拔管后要有效地压迫止血，压迫止血应在5min以上，并用弹性宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。•保留患者除带有不同的管道外，还泵入了血管活性药来扩冠、增强心肌收缩力，让我们来了解一下这个患者使