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胃癌患者的护理查房内五科樊雅新2018-12-12胃癌胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95％。日本、丹麦等国发病率高，而美国及澳洲则较低。发病年龄高峰为40岁～60岁，男性高于女性。胃癌在我国发病率很高，以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。分类•早期胃癌仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。•中晚期胃癌蕈伞型、溃疡型、浸润型、混合型、多发癌病因•慢性胃病：胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉•胃黏膜上皮异型性增生•HP感染：WHOHP作为人类胃癌的Ⅰ类致癌原•环境、饮食、遗传因素亚硝胺类化合物腌制食物、烟熏食物（含高浓度硝酸盐）临床表现•症状早期胃癌可毫无症状。晚期胃癌症状分为4个方面。1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍，导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。3.胃癌的机械性作用引起的症状，如胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感，以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。4.癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。临床表现体征1、早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。2、1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。能否发现腹块，与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。胃窦部癌可扪及腹块者较多。胃大部切除术后并发症胃出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘胃大部切除术后的梗阻胃大部切除术后倾倒综合症、低血糖综合症胃排空延迟残胃癌其他：吻合口溃疡碱性反流性胃炎营养障碍诊断与鉴别诊断•症状早期上腹不适，食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力，恶心、呕吐、进食困难。呕血、黑便。•体征晚期可见上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。•实验室检查游离胃酸低，红血球压积、血红蛋白、大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。•线气钡双重造影可清楚显示有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80％。•纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。•脱落细胞学检查可疑胃癌时行此检查。•B超可了解周围实质性脏器有无转移。CT检查了解与周围脏器关系，有无切除可能。•免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。•为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。病史患者病情：床号：49姓名：周爱民性别：男年龄：55岁籍贯：江西九江入院日期：2018-12-05西医诊断：胃癌并多发转移中医诊断：（癌症）胃癌主诉：胃恶性肿瘤术后10月余现病史1.患者缘于8月余前因反复剑突下疼痛于南昌大学第一附属医院就诊，行胃镜检查考虑胃恶性肿瘤，病理检查提示：（胃体）低分化管状腺癌（肠型），后2018年1月12日在全麻下行机器人行腹腔镜手术+腹腔镜探查术+大网膜切除术。术中见癌肿腹部大范围转移。后行奥沙利铂+替吉奥化疗，后复查病情进展，因患者拒绝进一步化疗，给予口服阿帕替尼靶向治疗。今至我院就诊，门诊拟“胃癌并多发转移”收入我科住院治疗。患者自起病来食欲减退，乏力，精神差，大便秘结，小便正常，近3个月体重下降约5公斤。既往史否认“肝炎”病史，否认“高血压、糖尿病”病史，无食物及药物过敏史，无输血史，预防接种随社会。家族史否认家族中有“血友病，结核”等遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：平时饮食规律，以米饭为主，一日三餐，饮食清淡易消化。2、休息与睡眠情况：睡眠每天7-8小时。3、排泄情况：大便每1日1次，尿量：1800ml/日。4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，自主活动能力正常。5、嗜好：吸烟。心理社会资料患者感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。患者育有两子一女，现有家属照顾。身体评估：T：36.4℃P：92次/分R：20次/分BP:146/92mmHg身高：175cm体重：58kg，神志清晰，精神差，发育正常，营养中等，步入病房，安静面容，查体合作。上腹部轻度压痛。实验室及其他诊断性检查结果：2018-11-13CT示：胃体小弯测、侧淋巴结肿大，考虑淋巴结转移左肺下叶钙化结节入院后处理•1、按内科常规护理，休息，清淡饮食，加强营养，防寒保暖，告知病重；•2、完善相关检查，如三大常规，肝肾功能等；•3、西医治疗上给予艾司奥美拉唑护胃、胸腺法新增强免疫力、昂丹司琼止吐及氨基酸营养对症治疗；•4、中成药给予艾迪注射液清热解毒，消瘀散结；中医中药给予活血散瘀，行气止痛等治疗；予桃红四物汤加减，具体方药如下：•当归12g川芎12g芍药12g熟地黄15g•桃红12g红花12g牡丹皮9g香附12g•延胡索12g•6剂每日一剂水煎服至400ml，早晚分两次温服；•5、辨证调护:起居有常，规律的生活及饮食习惯；少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，防寒。保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张。调畅情志，忌恼怒动气临证施护•该患者属于气血瘀滞证1、保持病室安静整洁、舒适、空气流通，注意保暖，防止复感外邪；2、胃脘痛时卧床休息，可穴位贴敷，取胃俞、脾俞等穴，以调整胃气，缓解疼痛，病情许可时鼓励饭后适当运动，保持大便通畅；3、呕吐时头偏向一侧，防止窒息，呕吐严重时不宜过多翻身，呕吐后用温水漱口不宜立即进食，可按压合谷、内关等穴，以理气行滞，缓解呕吐；4、中药汤剂宜温服，服药后适当运动，以助脾胃运化；主要护理问题：1、焦虑：担心疾病预后有关。2、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。3、舒适度的改变：与药物不良反应有关。4、疼痛：与疾病有关。5、预感性悲哀：与担心疾病预后和生存期限有关。6、自理缺陷：与身体乏力有关7、营养性失调：低于机体需要量，与厌食、肿瘤消耗有关。8、有皮肤完整性受损的危险：与卧床休息有关。主要护理措施：1、焦虑：提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予适当安慰，减轻心理负担。2、知识缺乏：向患者介绍病情及药物，配合要点及注意事项，从而使患者有充分的思想准备消除其顾虑、恐惧、紧张等不良心理，积极有效的配合治疗3、舒适度的改变，疼痛：观察患者疼痛的性质，持续时间以及患者所能忍受的范围，指导病人使用轻松疗法，聊天、听音乐、做深呼吸等，有利于减轻疼痛。4、疼痛：遵医嘱按时按量准确给予镇痛药，5、预感性悲哀：向病人说明疾病相关知识，以及疾病保养方法，鼓励其多参加社会活动，保持乐观积极心态。6、营养失调：与清淡易消化的食物，避免化疗引起的呕吐或进食过少而引起的低血糖、尿少等反应。另外注意提供良好的进餐环境，饮食宜色香味俱全、鼓励患者合理饮食、少食多餐。7、自理缺陷：将患者常用物品放在床头，患者可以随手拿到的地方，让其作力所能及的活动，增加信心。8、有皮肤完整性受损的危险：嘱其在床上q2h翻身，修剪指、趾甲，防止抓伤，多食高蛋白高维生素饮食，身体情况允许情况下床活动密切监测皮肤情况。健康教育饮食指导应进食清淡、低脂肪，低胆固醇，高糖类、丰富维生素饮食，如鱼类、蛋类、及新鲜蔬菜水果等，多食健脾补血的食物，如鸡蛋、瘦猪肉、菠菜、山药、百合、红枣、桂圆等避免刺激性食物，少量多餐，鼓励患者多饮水，排解毒素。卫生宣传注意休息、劳逸结合，避免重体力劳动，参加适当的体育活动，如散步、体操等，增强体质，预防感冒，注意保暖，少到公共场所，保持心情愉快，利于康复。