肠瘘病人的营养支持

肠瘘病人的营养支持南京军区南京总医院全军普通外科研究所任建安肠瘘病人的营养支持肠瘘治疗进展肠外营养进展肠内营养进展肠瘘的经典治疗原则腹腔感染肠损伤引流处理各种并发症发展成肠外瘘营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术康复治疗原则：阶段性治疗并发症发生率死亡率高疗程漫长(4至7月)消耗大量人力物力3月后感染出血MOD营养不良后期确定性手术难度极大基于传统原则的肠瘘诊治进展过五关、斩六将酸碱水电解质紊乱局部与全身感染诊治出血的防治MOD与多脏器功能支持营养不良与营养支持瘘的处理原则与方法进展：诊疗措施前伸腹腔感染肠损伤引流处理各种并发症发展成肠外瘘营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术康复通过早期干预，彻底改变传统的治疗策略阻断其由损伤发展至肠外瘘，从根本上减少肠损伤的并发症，提高肠损伤治愈率3月科学地改变了治疗策略腹腔感染肠损伤引流处理各种并发症，发展成肠外瘘营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术康复早期确定性手术康复1.肠外瘘早期确定性手术3月2.肠外瘘快自行愈合疗法腹腔感染肠损伤引流处理各种并发症，发展成肠外瘘营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术康复快速自行愈合疗法康复3月适应对象:错过手术时机或技术上无法完成早期确定性手术的肠外瘘病人早期：引流+生长抑素+TPN减少肠液外溢、控制感染促进瘘道形成后期：生长激素+营养支持改善蛋白质合成和组织增生促进瘘管的缩小与闭合(纤维蛋白胶封堵)快速自行愈合疗法要领肠瘘病人的营养支持肠瘘治疗进展肠外营养进展肠内营养进展难以摆脱的魔戒：导管相关并发症腔静脉穿刺留置导管的致病缺陷机械并发症气胸血气胸液胸导管异位动脉血肿------感染并发症导管相关感染（导管败血症）外周静脉营养(PPN)定义：肠外营养液经外周静脉输注的营养支持方式。不包括经外周静脉置入导管，尖端位于腔静脉的输液方式（PICC）。英国临床营养全国调查(PPN)051015202530354045501988199119942004传统认为第一篇有关PPN的文章1986inNITA肠外营养的需要量在下降NPC在20Kcal/Kg/D左右蛋白质在1g/Kg/D左右肠内营养部分供能有一定营养储备营养状态健康或肥胖病人给予方式的比较PPN导管的选择持续肠外营养支持22G或23G硅胶管、聚亚安酯（polyurethane）循环PN18G特氟纶，聚四氟乙烯（Teflon）适应对象无水肿的病人短期肠外营养支持的病人（7至10天）外周静脉良好肠外营养时间:7至14天PPN静脉穿刺要点外周静脉选择:属支远端通畅,直行清晰由静脉的最远端开始穿刺针5号半头皮钢针22G硅胶留置导管PPN护理要点以静脉炎防治为重点:透明胶布覆盖穿刺点每2小时检查一次穿刺点外周静脉轮换使用,每24小时更换局部使用皮质激素?PPN普及的背景营养物质需要量的估计日趋合理全合一营养液使用脂肪乳剂参加供能肠内营养的广泛使用与不足营养物质需要量的评价据HB公式加疾病因子实际测量REE和RQ,计算出TEE和底物氧化利率按公斤体重供给营养物质供给量的演变：日趋合理低热卡营养支持代谢支持（FrankB.Cerra)合理营养支持代热卡营养支持（JoseFelixPatino,Colombia)肠外营养名称的改变静脉高价营养静脉高营养静脉营养全肠外营养(TPN)肠外营养(PN)营养物质需要量的变化01020304050607068-7878-8888-9595-NPC蛋白质的供给量逐渐减少00.511.522.5368-7878-8888-9595-蛋白质危重病人的营养物质需要量最好是按实际测量的能量供给营养底物NPC：20-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)Protein:1.0-1.5g/kg/day总热卡比例：—蛋白质15-20%—糖：40%-50%—脂肪：20-40%意义营养物质需要量的降低渗透压的下降PPN的可能全合一：人体必需的营养素水葡萄糖蛋白质脂肪维生素电解质与微量元素纤维全合一的优势符合人体生理节氮减少并发症：—感染：导管感染—代谢：高、低血糖和高血脂—肝功能损害理论与技术的进步导致肠外营养液的渗透压下降营养物质需要量下降脂肪乳剂供能全合一技术PPN并发症的防治静脉炎静脉炎的定义与评分防治手段：土豆皮、激素、肝素导管感染发生率防治方法营养支持临床应用原则Ifthegutfunction,usethegutIfthegutdoesnotfunction,usePPN如果肠道有功能,就使用肠道;如果肠道无功能,使用PPN肠瘘病人的营养支持肠瘘治疗进展肠外营养进展肠内营养进展肠内营养的实际作用有效改善病人营养状态防治长期禁食所致的并发症淤胆和肝功能损害肠道粘膜萎缩感染凝血机制障碍肠道粘膜的营养----粘膜营养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质----腔内营养组织特异性营养因子----Gln&DietfiberMarshallJC，ChristouNV,MeakinsJL:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养的意义EN在临床应用确有困难重症胰腺炎胃瘫、胃十二指肠外伤（瘘）胰腺外伤（瘘）高位空肠外伤（唇状瘘）炎性肠梗阻脓毒症休克糖尿病围手术期EN难点之一:运动障碍腹部手术后急性胰腺炎腹腔感染肠瘘放射性肠损伤------EN难点之二:消化功能障碍消化液分泌减少胃液分泌减少,胃液碱化淤胆,胰液分泌减少消化液丢失肠瘘T管引流胰腺炎致胰漏围手术期EN支持的难点与对策运动功能障碍途径选择的困难消化功能障碍配方选择的困难中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道----给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能----肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合肠道运动功能恢复的顺序小肠结肠胃鼻肠营养可率先开始鼻肠营养:空肠造口困难与风险病情重危手术风险大肠壁组织炎症水肿已有营养不良腹腔粘连无法分离空肠造口瘘病人因素营养不良腹腔脏器炎症水肿造口技术不规范造口管无隧道包埋造口管无吊置选用蕈状管造口造口管脱落进展：鼻肠管代替空肠造口胃镜放置推入法圈套器法活检钳法经活检孔放置胃镜下放置鼻空肠导管的临床应用中华胃肠外科杂志2002年第3期X-线辅助放置术中放置肠瘘病人营养支持的十年演变00.10.20.30.40.50.60.70.81996199719981999200020012002200320042005EN口服EN鼻胃EN鼻肠EN胃造口EN空肠针对重危病人消化功能障碍选择预消化的肠内营养液加用胆盐、胰酶消化液回输采用EN+PN的联合支持方式聚合营养品(polymeric)预消化（Predigestedfeeds）特殊疾病配方与特殊营养素（Diseasespecificandpharmaconutrientfeeds）心肺衰竭肿瘤糖尿病谷氨酰胺肠内营养制品的新分类肠内营养液配方的进展针对消化功能障碍的预消化配方含膳食纤维配方含中链甘油三酯的配方疾病特异配方谢谢!ThankYou!