绿色通道转诊单

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绿色通道转诊单合作单位名称(盖章):No.姓名:性别:年龄:身份证号:住址:联系电话:接诊医疗机构:事情经过(简述):拟就诊科室:签名:联系电话:时间:年月日时分备注:本通知单一式两份,协议单位及医院各留存一份,持此通知单到收费处免费办理就诊卡。绿色通道转诊单合作单位名称(盖章):No.姓名:性别:年龄:身份证号:住址:联系电话:接诊医疗机构:事情经过(简述):拟就诊科室:签名:联系电话:时间:年月日时分备注:本通知单一式两份,协议单位及医院各留存一份,持此通知单到收费处免费办理就诊卡。

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