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陈春阳郴州市第一人民医院急性硬膜下血肿一概述•急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，发生率约为5％，占颅内血肿的30％左右，常与脑挫裂伤，脑内血肿并存，病情发展快，伤情重，治疗难度大，效果差，死亡率高达40－50％二受伤机制•最常见的受伤机制是直接暴力，即加速性损伤和减速性损伤，常能推测血肿的部位，甚至可以估计损伤的程度及病情变化，减速性损伤常见，发生硬膜下血肿主要是对冲伤部位。•颞部着力易产生对侧颞部硬膜下血肿，是最严重及复杂的情况，因为往往有双侧颞叶的颅内血肿及脑挫裂伤，特别是侧裂部位的脑挫裂伤，易产生局部血运障碍致脑水肿，脑肿胀压迫脑干，发生脑疝，病情发展快，治疗效果差。受伤机制受伤机制•枕部着力多引起额部硬膜下血肿，伴有额底脑挫裂伤，意识障碍明显，病情严重，易发生脑疝。受伤机制受伤机制•着力部硬膜下血肿，多伴有脑挫裂伤，往往为开放性损伤有颅骨骨折或前颅底骨折，意识障碍较轻。受伤机制•顶部着力多引起额顶部硬膜下血肿，易产生运动和感觉功能障碍，意识障碍往往较轻，易漏诊•面部及枕部近颅底处着力脑损伤一般较轻，但往往可能伴有后颅凹血肿及小脑损伤，颅内大血管，颅颈交界区损伤。受伤机制不同受伤部位的严重程度•颞部枕部额部顶部三症状与体征•意识障碍•生命体征变化突出，同时较早出现小脑幕切迹疝的征象。•局灶性体征•合并伤四CT扫描•是急性硬膜下血肿首选的辅助检查，有时需要反复检查，典型的CT表现为颅骨内板下新月形高密度影。五手术指征•幕上血肿＞40ml，血肿厚度＞10mm，中线移位＞5mm，幕下血肿＞10ml。•意识障碍进行性加重•血肿量虽不大，但原发性脑损伤较重，已发生脑疝需去骨瓣减压者。•血肿压迫致明显神经功能障碍，颅内压增高者•开放性脑外伤六手术禁忌症•病情危重，自主呼吸停止1小时以上者•病情轻微，神智清，血肿量少者，可以在CT动态观察下，保守治疗。七手术方法•骨瓣开颅血肿清除术•骨瓣开颅血肿清除术加去骨瓣减压术•骨瓣开颅血肿清除术，坏死组织清除术加去骨瓣减压术•骨瓣开颅血肿清除术，额颞极切除术加去骨瓣减压术•颅底，蛛网膜下腔冲洗术•其它：如前囟穿刺引流术八手术操作•手术切口：根据CT资料确定手术切口，常用切口是扩大翼点入路即额颞顶大问号切口，常采用标准大骨瓣开颅，尽量咬除蝶骨嵴，尽量靠近前中颅底。手术操作要点•开颅时止血彻底•脑膜剪开时速度要快，要充分•清除血肿时，轻柔吸除血肿，反复生理盐水冲洗，耐心止血，应将失活脑组织清除•用大量温生理盐水反复冲洗清除血性脑脊液，轻抬额颞叶冲洗前中颅底血性脑脊液•缝合或扩大缝合硬脑膜手术操作注意事项•颅内操作双极电凝功率要小，减少脑组织的再损伤•侧裂及颅底少许血肿不必强行清除•尽量缩短手术时间•小儿手术防止休克发生•手术过程中急性脑肿胀的处理九非手术治疗•适应症：神志清楚，病情稳定，生命体征基本正常，无局灶神经征象，无明显占位效应，脑池仍显影，血肿幕上＜25ml，中线偏移＜5mm，颅内压监测25－30mmHg以下。初期诊治•急性硬膜下血肿病人的入院前和急诊室治疗对其最后的致残率和死亡率有重要影响，最优先的处理是迅速而彻底的生理复苏，包括心肺复苏，容量复苏，保持内环境的稳定。而高颅压的处理必须以全身复苏为基础。神经外科专科处理•专科处理程序：•复核伤情，确定诊断•确保气道通畅，建立输液通道，临时处理伤口•严密观察生命体征及神志瞳孔变化•做好术前准备•确定治疗方案，送手术室或NICU病房；•颅内压监护及心电监护。专科处理•早期应用钙通道阻断剂。•水电解质与酸碱平衡•脱水治疗•保持呼吸道通畅，高流量吸氧，病情严重者常规行气管切开•颅内压监护•复查头部CT•脑组织保护剂老年人硬膜下血肿•多发生于枕部着力的减速性颅脑损伤•出血来源多为脑皮质桥静脉损伤，血肿范围广泛，但占位效应轻•意识障碍轻，颅高压征象不典型，脑疝出现比较晚，•多有原发慢性疾病，重要器官储备力差，耐受力差。而一旦出现脑疝病情急转直下，发生功能上不可逆的变化，致残率高，病死率高•颅内压监护对此类病人尤为重要。小儿急性硬膜下血肿•脑受压症状出现较早，较重•脑水肿，脑肿胀明显，易有神经功能缺损•抽搐较多，对缺氧手术耐受力差•病情变化快，预后往往较成人差，死亡率高。•易导致脑脊液循环障碍，产生脑积水，它可以使一度好转的病情恶化。•可以经前囟穿刺或直接血肿部位穿刺法清除血肿。十预后评估•伤后GCS•受伤部位•伤后昏迷时间Thanks!