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颅内压增高与脑疝提问1.Cushing反应的表现2.颅内压正常值3.脑疝的定义4.脑疝的急救概念♦神经外科常见临床病理综合症♦颅脑损伤、颅内出血、脑肿瘤、脑积水、颅内炎症等所共有征象♦颅腔内容物体积增加导致颅内压持续大于2.0kpa（200mmH2O，15mmhg）颅内压的形成脑组织•颅腔内容物脑脊液血液颅内压（ICP）上述三种内容物使颅内保持一定的压力颅内压正常值♦成人：70~200mmH2O（0.7-2.0kpa）♦儿童：50~100mmH2O（0.5-1.0kpa）颅内压增高的原因（一）颅内容物体积或量增加●脑体积增加脑水肿●颅内血容量增加颅内静脉回流受阻或过度关注，脑血流量增加●颅内脑脊液容量增加脑积水（二）颅腔容积缩小，改变了容积与压力的作用●大片凹陷骨折使颅腔变窄●先天畸形使颅腔容积变小狭颅症、颅缝早闭颅内压增高的病理生理影响颅内压增高的因素1.年龄：婴幼儿及小儿颅缝未完全闭合，老年人脑组织萎缩等2.病变的扩张速度颅内体积/压力关系曲线3.病变部位：位于颅中窝和颅后窝的病变，容易阻塞脑脊液循环通路；位于颅内大静脉附近的病变，容易阻塞颅内静脉的回流和脑脊液的吸收，两者均可导致颅内压增高。4.伴发脑水肿的程度:脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒、尿毒症及肝昏迷等导致脑水肿，使脑组织体积增加，导致颅内压增高，并发生恶性循环5.全身系统性疾病颅内压增高的后果1.脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡2.脑移位,脑疝3.脑水肿血管源性脑水肿—细胞外水肿细胞中毒性脑水肿—细胞内水肿脑积水性脑水肿—间质性水肿4.Cushing反应CIP↑→接近动脉舒张压时●血压↑●心率↓,心搏出量↑●呼吸深慢,节律紊乱●体温↑5.胃肠功能紊乱,应激性溃疡,消化道出血♦下丘脑植物神经中枢缺血损伤♦消化道黏膜血管收缩缺血6.神经源性肺水肿7.对心肌和心血管功能的影响:心肌缺血,心肌梗死颅内压增高的类型按病因分类♦弥漫性颅内压增高弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿，交通性脑水肿♦局灶性颅内压增高颅内血肿、颅内肿瘤、脑脓肿按病变发展速度分类♦急性颅内压增高颅脑损伤、颅内出血♦亚急性颅内压增高颅内恶性肿瘤、颅内炎症♦慢性颅内有增高颅内良性肿瘤、慢性硬膜下出血急性和慢性颅内压增高均可导致脑疝发生引起颅内压增高的疾病♦颅脑损伤♦脑寄生虫病♦颅内肿瘤♦颅脑先天性疾病♦颅内感染♦良性颅内压增高♦脑血管病♦脑缺氧颅内压增高的临床表现1.头痛：胀痛、撕裂痛、早晨或晚间较重2.呕吐：喷射性呕吐3.视神经乳头水肿：视乳头充盈，边界模糊，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张4.意识障碍：进行性发展，由嗜睡、迟钝逐渐发展至昏迷5.生命体征变化：Cushing反应（血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢）6.其他：头皮静脉怒张，头颅增大，颅缝增宽，囟门饱满隆起，复视，癫痫发作颅内压增高的诊断♦病史♦症状体征头痛、呕吐、视神经乳头水肿♦辅助检查CTMRIDSAX-RAY腰椎穿刺（慎行）颅内压增高的治疗♦一般处理密切观察瞳孔、意识、生命体征半卧位、吸氧、通便保持呼吸道通畅保持水电解质酸碱平衡♦病因治疗：肿瘤切除，血肿清除，脑脊液分流手术，减压手术治疗对于原因不明或暂时不能解除病因者处理A.脱水治疗B.激素治疗C.过度换气D.冬眠低温治疗E.手术A脱水治疗：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白B激素治疗：控制感染，抢救休克减轻术后脑膜的粘连防止脑水肿垂体功能低下的替代疗法C过度换气：PaCO2↓使脑血管收缩，减少脑血流量D冬眠低温疗法：减少脑耗氧量，降低脑血流量和血压E巴比妥类药物血管收缩，抑制脑脊液生成(CDE作用减少脑血流量)F手术：脑室外引流脑室腹腔分流---脑积水护理诊断1疼痛2组织灌注量改变3体液不足∕有体液不足的危险：与呕吐和脱水有关4有受伤的危险：与视力障碍，复视以及意识障碍有关5潜在的并发症：脑疝护理措施（一）一般护理1平卧位，或抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿2给氧：持续或间断吸氧，使脑血管收缩，降低脑血流量3饮食与补液：神志清楚者，低盐普通饮食;不能进食者应输液，要控制速度和总量，注意水、电解质和酸碱平衡；保证热量、蛋白质和维生素等基本营养的供应。4生活护理：满足病人日常生活需要，避免意外损伤（二）病情观察1意识状态：可反应大脑皮层和脑干结构的功能状态①意识障碍分级法：清醒、嗜睡、模糊、浅昏迷、深昏迷②GCS昏迷评分法：睁眼、语言、运动2瞳孔变化：双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射的灵敏度3生命体征改变：包括脉搏的频率、节律、强度，血压及脉压差，呼吸的频率和幅度及类型等4脑疝：注意对病人意识、瞳孔、生命体征和肢体活动的观察（三）防止颅内压骤升的护理1休息：劝慰病人安心休养，避免情绪激动2保持呼吸道通畅:防止颈部过伸，过曲，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，舌后坠者应托起下颌或置口咽通气管，必要时行气管切开3避免剧烈咳嗽和便秘：避免并及时治疗感冒和咳嗽，防止肺部感染；多吃蔬菜水果或使用缓泻剂以防止便秘4及时控制癫痫发作：按医嘱定时定量给抗癫痫药物，一旦发作应及时抗癫痫和降低颅内压（四）对症护理1高热：及时给予有效降温措施，必要时应用冬眠低温疗法2头痛：适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶，避免咳嗽、弯腰、打喷嚏、低头等头痛加重的因素3躁动：寻找原因，适当镇静，禁用强制约束4呕吐：及时清理呼吸道，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性状5尿潴留：诱导刺激排尿，无效者可导尿，注意会阴部清洁卫生6便秘：用缓泻剂和润滑剂帮助排便，禁止高压灌肠（5）脱水治疗的护理脱水治疗可导致水、电解质紊乱和血糖升高，注意观察和记录24h出入液量（6）激素治疗的护理激素可以引起消化道应激性溃疡和增加感染机会，应加强观察和护理（7）冬眠低温治疗的护理（8）心理护理脑疝•小脑幕：幕上腔（大脑）幕下腔（脑桥、延髓、小脑）•大脑镰：左右大脑半球•小脑幕切迹裂孔：中脑脑疝的概念颅脑某分腔压力＞邻近分腔压力↓脑组织从高压力区移向低压力区↓脑组织、血管、颅神经受压和移位↓出现严重临床症状和体征病因•颅内血肿•颅内脓肿•颅内肿瘤•颅内寄生虫病•颅内肉芽肿•医源性因素颅内压增高患者慎行腰椎穿刺，对颅内压增高合并后颅凹占位患者禁行腰椎穿刺分类•小脑幕切迹疝（颞叶疝）：颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推挤到幕下•枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤压到椎管内•大脑镰下疝（扣带回疝）：大脑半球的扣带回经镰下孔挤入对侧分腔病理◆脑干受压移位---脑干出血◆同侧大脑脚受压---对侧偏瘫◆同侧动眼神经受压---同侧动眼神经麻痹◆大脑后动脉受压---枕侧皮层缺血坏死◆脑组织堵塞小脑幕切迹裂孔和枕骨大孔---脑积水临床表现小脑幕切迹疝♦颅内压增高症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，烦躁♦瞳孔改变：单侧缩小→单侧散大，光反射迟钝消失→双侧散大，光反射消失，眼球固定♦运动障碍：锥体束征阳性♦意识障碍：进行性加重♦生命体征紊乱---cushing反应枕骨大孔疝♦剧烈头痛，频繁呕吐♦颈项强直，强迫头位♦生命体征紊乱出现早♦意识障碍出现较晚♦瞳孔忽大忽小♦可突发呼吸骤停而死亡诊断头痛、呕吐、视乳头水肿、突然昏迷昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝治疗一、按照颅内压增高的处理原则处理：脱水降低颅内压二、手术去除病因：♦肿瘤切除术♦血肿清除术♦脑脊液分流术三、侧脑室穿刺外引流术四、去骨瓣减压术脑疝的急救•密切巡视病房，观察病情变化•↙↘•小脑幕切迹疝枕骨大孔疝•↓↓•静脉快速静滴甘露醇，汇报医生简易呼吸气囊辅助呼吸，通知医生•↓↓•吸氧通知麻醉科插管•↓↓•做好复查头颅CT，X线及术前准备静脉快速静滴甘露醇•↓•必要时做好术前准备••脑疝的急救与护理1.快速静脉输注20%甘露醇，利用留置导尿以观察脱水效果2.保持呼吸通畅并给氧，呼吸功能障碍，应气管插管行人工辅助呼吸3.密切观察病人呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化4.做好紧急手术的准备谢谢！