睡眠呼吸暂停与心血管疾病

睡眠呼吸暂停与心血管疾病睡眠呼吸暂停（SA）特点睡眠中上气道阻塞和/或呼吸中枢驱动降低反复低氧、二氧化碳潴留、胸腔内负压增大反复微觉醒、睡眠结构异常白天嗜睡、记忆力下降、自主神经功能紊乱睡眠呼吸暂停定义（SleepApnea）睡眠中呼吸气流停止持续时间≧10秒（往往伴随血氧下降）睡眠呼吸暂停分型阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)混合性睡眠呼吸暂停(MSA)危险因素超重与肥胖BMI上气道解剖异常男性年龄遗传吸烟嗜酒和镇静药物其他相关疾病病理生理交感神经兴奋心血管变异性血管活性物质增加炎症反应氧化应激内皮功能障碍胰岛素抵抗血栓形成胸内压改变流行病学美国患病率2％~4％欧洲国家为1.0%~7.1%日本为1.3%~4.2%我国为3.4%85%以上患者没有得到诊断OSA与高血压流行病学2008年美国心脏病协会、美国心脏病学基金会专家共识50％30％OSA与高血压2003年美国高血压评价和防治委员会第7次报告（JNCT）中已经明确将OSA列为继发性高血压主要病因之一。OSA与高血压“反杓型”节律改变。靶器官损害的危险性显著增加。存活率明显减低4.5倍。SomersVK，Dyken，Mark，etal.Sympathetic-nerveactivityduringsleepinnormalsubjects.NEnglJMed，1993，328:303.治疗OSA对血压的影响血压正常者CPAP后血压下降幅度小或不下降高血压患者血压下降较显著。治疗高血压对OSA的影响可乐定?减轻?ACEI?加重?没有证据表明抗高血压药物能够直接减轻OSA严重程度OSA与冠状动脉疾病050100OSA心导管无创100%24.6%33.2%流行病学睡眠心脏健康研究(TheSleepHeartHealthStudy，SHHS)大样本多中心研究440例OSA与冠状动脉疾病OSAS患者患冠心病的相对危险性是正常人的1.2～6.9倍，35％～40％的冠心病者AHI≥10AHI是预测冠心病死亡的一项独立指标合并OSAS冠心病患者的死亡率较对照增加62％睡眠心脏健康研究(TheSleepHeartHealthStudy，SHHS)大样本多中心研究治疗OSA对冠心病的影响治疗OSA与新发心血管事件减少相关。重度OSA但未接受治疗的男性患者（AHI30次/h），致死性和非致死性心血管事件显著增多。107例接受CPAP治疗和61例CPAP不耐受患者的心血管事件，结果显示未接受治疗组中总的心血管死亡更常见（P=0.0009）。LiamS.Doherty,MD;JohnL.Kiely,MD;CHEST2005;127;2076-2084治疗冠心病对OSA的影响分流术、血管成形术后睡眠模式、打鼾严重度、呼吸暂停出现显著好转缓解心肌缺血所获得的左心功能改善潜在地减轻气道阻塞OSA与心律失常流行病学研究50%夜间心律失常心率快-慢交替最典型心电改变无基础心脏病史治疗OSA后，心律失常即可部分或全部消失OSA与心律失常OSA与心律失常1%3%5%心房颤动OSA与心律失常49%32%心房颤动明尼苏达州梅奥医学中心Gami等2007OSA是发生心房颤动的独立危险因素。OSA与心律失常P=0.004P=0.002室性心律失常社区人群的调查研究2008AHA/ACCFOSA与心律失常心源性猝死112例曾作过PSG检查的猝死患者2007明尼苏达州梅奥医学中心Gami50%21%治疗OSA对心律失常的影响OSA患者房颤复律未治疗OSA：1年复发率82%已治疗OSA：1年复发率41%OSA患者睡眠中室早CPAP治疗后减少50%AHA/ACCF联合专家共识，在存在OSA和传导正常情况下，缓慢性心律失常的一线治疗应包括对OSA的治疗。治疗心律失常对OSA的影响超速起搏治疗OSA缓慢性心律失常合并OSA植入起搏器AHI减轻50%Garrigue2002NEJMOSA与肺动脉高压2008AHA/ACCF治疗OSA对肺动脉高压的影响合并肺动脉高压的OSA患者气管切开（6例）CPAP治疗（23例）UCG检查显著降低肺动脉压力SA与心力衰竭独立危险因素AHI与心衰程度呈线性相关病情恶化预警信号病死率将增加2倍SA与心力衰竭美国辛辛那提大学医学院Javaheri[IntJCardiol2006，106（1）：21]OSA的治疗对心衰的影响非对照验证8名特发扩张型心肌病合并OSA患者CPAP治疗1个月，LVEF平均值从37％增加到49％，呼吸困难明显减轻停止CPAP后1周，反应消失2008AHA/ACCFOSA的治疗对心衰的影响随机对照试验24名（LVEF平均值≤45％）合并OSA（平均AHI≥20）患者CPAP治疗30天，白天的心率和收缩压降低，LVEF增加9％对照组12名患者上述变量没有发生改变2008AHA/ACCFOSA的治疗对心衰的影响大型随机队列研究心力衰竭（LVEF平均值≤55％）合并OSA（平均AHI＞5）患者CPAP治疗3个月71％患者LVEF增加5％2008AHA/ACCFOSA的治疗对心衰的影响交叉设计随机试验CPAP治疗减轻白天嗜睡6分钟行走距离、血浆儿茶酚胺、左心室射血分数没有影响2008AHA/ACCFOSA的治疗对心衰的影响CPAP治疗病死率有降低趋势仍需要通过随机临床试验验证2008AHA/ACCF治疗心衰对OSA的作用没有证据证明治疗心衰药物直接影响OSA的严重程度CSA年龄、性别倾向更明显心衰、左心功能不全、中风患者高发病率CSA有益治疗方式未确定宾夕法尼亚队列研究心衰与CSA发病机制化学感受器反射交感神经冲动增加肺充血心脏充盈压力增加循环时间延长心衰的治疗对CSA的影响有效控制心力衰竭能改善CSA药物：ACEI类利尿剂β受体拮抗剂茶碱吸氧CPAP？CSA合并心衰的治疗CANPAP试验（2年随访）258名心力衰竭并CSA患者的多中心随机试验减少夜间氧减程度改善射血分数住院率、病死率、心脏移植例数无影响早期发现高危患者难治性高血压夜间心绞痛夜间顽固性心律失常顽固性充血性心力衰竭是否合并睡眠呼吸暂停高度警惕