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安全管理理论模型全部可编辑，总有一款适合你目录杜邦经典管理理论常见管理理论模型事故致因理论蝴蝶结模型（BowTie）HSE管理体系相关理论事故调查常用模型事故因果连锁理论模型瑞士奶酪模型PART1海因里希法则冰山理论马斯洛需求层次理论常见管理理论模型重伤亡事故轻伤害事故未遂事件事故隐患1000130029海因里希法则海因里希法则是美国著名安全工程师海因里希（HerbertWilliamHeinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的数量得到的比例关系。1——重伤、死亡或重大事故29——轻伤300——未遂事故1293003000……3000…——人的不安全行为和物的不安全状态海因里希法则对伤亡者的治疗、赔偿对损坏设备的修理、更换应急的费用事故调查的花费替换伤亡者的花费加班工资时间损失的报酬停产的费用保险费用的增加清理现场的费用员工士气低落商业和信誉损失政府的罚款···事故直接经济损失事故间接经济损失8-111冰山理论露出水面的冰山顶—伤害的直接成本医疗费用工资补赔索赔冰山的主体—伤害的间接费用设备和产品的损坏产量和质量的损失工艺中断、单耗增减人员替代、加班诉讼客户关系和公众形象的损坏死亡损工伤害医疗处理急救事件不安全行为不安全状况隐藏成本是直接成本的8-11倍！需要关注冰山主体部分！冰山理论友情、爱情、性亲密人身安全、健康保障、资源所有性、财产所有性、道德保障、工作职位保障、家庭安全呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡安全需求归属需求尊重需求自我实现生理需求自我尊重、信心、成就、对他人尊重、被他人尊重道德、创造力、自觉性、问题解决能力、公正度、接受现实能力马斯洛需求层次理论PART2布莱德利曲线金字塔理论行为安全管理杜邦经典管理理论管理层承诺受雇的条件害怕/纪律规则/程序监督控制,强调,和目标重视所有人培训个人知识,承诺,和标准内在化个人价值关注自我实践,习惯个人得到承认帮助别人遵守留心他人团队贡献关注他人集体荣誉依赖独立本能依靠人的本能以服从为目标将职责委派给安全经理缺少管理层参与互助布莱德利杜邦安全文化曲线布莱德利曲线伤害率法治监督自我管理团队文化管理承诺雇佣条件纪律约束规则程序监督控制个人承诺个人价值自主管理自我保护能力和习惯自我约束帮助别人遵守留心他人团队贡献关注他人集体荣誉时间自然本能依赖人的本能以顺从为目标主要仰仗安全管理人员管理层参与欠缺布莱德利曲线布莱德利杜邦安全文化曲线操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔断了操作工滑了一下，扭伤脚操作工滑了一下，但没摔倒泵旁边泄漏的润滑油未及时清理Incidents金字塔理论与不安全行为有关的因素伤害比率人员反应14%个人防护装备12%人员位置/姿势30%工具和设备28%工作环境与秩序12%可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。行为安全管理PART3博德事故因果连锁理论损失起因模型事故因果连锁理论模型海因里希多米诺骨牌模型亚当斯连锁理论北川彻三连锁理论从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境点不伤亡故事安全行为缺的人与状态H.W.Heinrich海因里希1931年《工业事故预防》海因里希多米诺骨牌模型在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。管理失误个人原因不安全行为及状态事故伤亡博德事故因果连锁博德事故因果连锁理论缺乏控制根本原因直接原因事故损失FrankBird博德1970年损失起因模型博德损失起因模型直接起因不安全行为或不安全状态引发事故事故接触危险能源或物质损失人、环境、财产、生产、声誉等系统原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系统的缺陷损失起因和事故调查模型博德损失起因模型管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述范围决策错误或没做决定政策目标权威责任职责注意范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物亚当斯事故因果连锁理论基本原因间接原因直接原因事故伤害技术的原因学校教育的原因教育的原因社会的原因身体的原因不安全行为历史的原因精神的原因不安全状态管理的原因北川彻三事故因果连锁理论PART4事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果关系图危险源意外伤害显性失效设立保护、控制屏障，即：预防事故发生的硬件或管理程序JamesReason瑞士奶酪模型1990年《Humanerror》隐形失效瑞士奶酪模型具有隐患的决策隐蔽性失误事因频繁失误包括不安全操作控制与系统保护高层l决策人员中级管理人员，设计人员，计划人员等中级管理一线操作人员，维修人员，司机等随意顺序事故事故发生机会的有限窗口当地事故起因技术性失误典型状况环境状况等涉及到人事故因果关系图设备缺陷工作环境管理制度个人行为意外事故发生事故致因模型根据瑞士奶酪模型改编设备缺陷管理制度个人行为零意外事故发生良好的工作环境能避免意外事故发生良好的管理制度能避免意外事故发生良好的人体工学设计和良好的个人行为能避免意外事故发生良好的工地管理能避免意外事故发生工作环境如何避免意外事故发生？事故致因模型根据瑞士奶酪模型改编PART5人因失误屏障蝴蝶结模型（BowTie）蝴蝶结模型（BowTie）人因失误类型政策活动程序标准管理系统危险威胁升级因素升级因素主动屏障主动屏障主动屏障主动屏障干扰因素屏障升级因素屏障被动屏障被动屏障被动屏障被动屏障后果后果顶上事件威胁蝴蝶结模型（BowTie）威胁控制屏障恢复屏障后果后果后果危害因素分析--蝴蝶结模型事件/事故危险因素蝴蝶结模型（BowTie）后果1后果2后果3后果…后果n隐患1隐患2隐患3隐患…隐患n控制屏障补救屏障顶上事件危险源简图BowTie模型蝴蝶结模型（BowTie）组织屏障制度屏障始发事件重大事件个人失误包括•知识/技能欠缺•经验不足管理屏障个人屏障组织的潜在不足包括•程序编写低劣•工作过程屏障失效/不存在•管理不善“纵深防御模式”(工作环境)(工作过程)人因失误屏障模式LowHighLowHighKnowledge-BasedError（知识型失误）十分之一的失误率千分之一的失误率Rule-BasedError（规则型失误）百分之一的失误率Skill-BasedError（技能型失误）关注度熟悉度人因失误类型能量转移致因理论PART6安德森模型事故致因理论事故因果论瑟利模型综合原因论轨迹交叉理论A1A2A3A4事故ABECD事故多因致果型连锁型事故因果论N人、机和环境迫近的危险危险构成无危险对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？认识行为响应YYYYYYNNNNNNYY伤害或损害无伤害对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？感觉认识行为响应危险输出YYYYNNNNN瑟利模型为何使人遇到危险企业：目标、策略社会：市场、法律工作过程客观的危险系统良好1.过程是可控制的吗？2.过程是可观察的吗？3.察觉是可能的吗？4.对信息的理智处理是可能的吗？5.系统产生行为波动吗？6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？7.能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗？8.属于人的决策范围吗？Y=是N=否YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型安德森模型管理失误个人原因、环境原因不安全行为不安全状态能量或危险物质意外释放事故基本原因间接原因直接原因能量转移致因理论不安全状态不安全行为起因物致害物人事故现场安全管理缺陷物的原因人的原因接触伤害物（包括环境）人（包括肇事人和受害人）本质原因间接原因直接原因轨迹交叉理论模型社会因素安全缺陷不安全状态起因物致害物不安全行为肇事人受害人基础原因间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因事故接触安全管理方面的缺陷：本质原因轨迹交叉理论模型文化学校教育经济民族习惯法律社会历史管理缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人社会因素物质物体能量加害物受害人自己他人事故现象社会因素管理因素事故损失偶然事件触发生产中的危险因素（事故隐患）基础原因间接原因直接原因事故过程事故现象（物的环境因素）（人的原因）综合原因论事故模型PART7控制措施防护层次理论HSE管理体系相关理论HSE管理体系系统图PDCA循环图危害辨识与风险评估应急管理与响应工作场所管理生产用具管理生产管理职业健康系统监测与纠正预防安全健康环境理念与方针组织保障管理能力要求与培训行为管理环境保护事故/事件管理HSE管理体系系统图•检查•纠正•执行•策划PDCA规定的水平纠正措施纠正预防措施PDCADCAPDCA循环图Step01消除：消除工作中的危险源Step02替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备Step03削减：削减作业活动量和活动范围，减少员工在风险下的暴露时间Step04隔离：用距离/屏障/护栏防止员工接触危险源Step05程序：用规定降低风险Step06PPE：个人防护装备Step07警告：设置警告牌Step08观察：行为安全观察与沟通危险源事故效果控制措施防护层次理论消除替代削减隔离程序PPE警告控制措施防护层次理论PART85Whys模型事故调查常用模型鱼骨图鱼骨图案例细要因特性机器方法其他人材料小要因鱼骨图导向柱缺陷侧围碰划伤较高其它环境人员机器方法精神不佳疲劳操作身体状况差夹具故障开关失灵顶升故障定位不准定位面焊渣,不平焊钳开口大地面缺陷架台较滑地面油污来料不合格隐形伤装箱，盛具造成运输造成地面不平叉车技能操作技能装配不到位人员配合人员结构操作不熟责任心不强设备铜垫松动不平气压不稳盛具破损隔板变形支撑变形设计缺陷裸露在外人为因素操作马虎野蛮操作物料鱼骨图案例原因原因结果结果原因原因问题WhyWhy为什么为什么原因原因问题WhyWhy为什么为什么问题为什么为什么为什么为什么为什么因果关系可以通过右侧模型，正常情况下前因后果，由原因导致结果。5Whys模型THANKS