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消化道出血Gastrointestinalbleeding浙江大学附属邵逸夫医院全科医学李利一、概述根据国外的大宗病例统计资料，上消化道出血的发病率约为每年40～150人次／10万人，而因急性下消化道出血住院者为每年20～27人次/10万人，越是老年人发病率越高，如80～89岁年龄组发病率约为20～29岁年龄组的200倍。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。急性上消化道出血Acuteuppergastrointestinalbleeding中国医师协会急诊医师分会概念急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。三、病因与发病机制⑴胃十二指肠溃疡⑵门脉高压症⑶应激性溃疡或出血性胃炎⑷胃癌⑸胆道出血⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。良性胃溃疡中度食管静脉曲张（红色征）胃体溃疡型癌(BorrmannTypeII)食管炎Mallory-Weisstear临床表现典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。呕血—上消化道出血的特征性症状上消化道出血不一定都有呕血，通常幽门以上大量出血表现为呕血。呕吐物多为棕褐色呈咖啡渣样；但如出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物可呈鲜红或有血凝块。呕血与咯血鉴别(distinguish)鉴别项目呕血hematemesis咯血hemoptysis病史消化性溃疡、肝硬化肺结核，支气管扩张急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄出血前症状上腹不适、恶心、呕吐喉痒、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射性咯出血的颜色棕黑色或暗红色有时鲜红色鲜红色血的混合物食物残渣，胃液泡沫、痰PH反应酸性碱性柏油样便有，呕吐停止后仍持续数天无（咽下时有）出血后痰的性状无痰痰中带血黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便。黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。失血性周围循环衰竭出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。其他临床表现贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数升高达(10~20)×10９/Ｌ，止血后2~3天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。发热上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高峰，3~4天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。初步诊断患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。紧急处理1.严密监测出血征象①记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和量。②定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。④危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。2.备血、建立静脉通道危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。3.快速补液、输血纠正休克通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg；血红蛋白低于70g/L，红细胞压积低于25%；心率增快，超过120次／min。病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。血容量充足的指征：收缩压90~120mmHg；脉搏100次／min；尿量40mL/h、血Na＋140mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌。4.药物治疗在明确病因诊断前推荐经验性使用ＰＰＩ＋生长抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。病因诊断①重视病史及体征；②内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血后24~48小时进行；③内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。诊断明确后的治疗与处理非静脉曲张出血的治疗1.药物治疗药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式。推荐一线使用ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法。2.内镜治疗起效迅速、疗效确切，应作为上消化道出血的首选治疗。方法包括药物局部注射、热凝止血（高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波及微光）和机械止血（局部压迫、止血夹等）。3.介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。4.外科手术治疗诊断明确但药物和内镜治疗及介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。静脉曲张出血的治疗安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗的金标准。其中血管活性药物主要包括生长抑素及其类似物和血管加压素及其类似物。1.药物治疗静脉曲张出血经内镜明确诊断后，推荐使用生长抑素与抗菌药物联合治疗。2.内镜治疗（EVL或EIS）内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括EVL(内镜下套扎术)、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法，可提高止血成功率。3.气囊压迫止血可使出血得到有效控制，但出血复发率高，吸入性肺炎、气管阻塞等严重并发症率高，严重者可致死亡。仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机。4.介入治疗主要适用于出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。临床常用的经颈静脉肝内门－体静脉支架分流(TIPS)：其特点为：能在短期内明显降低门静脉压，创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达９０％～９９％，但其中远期（≥１年）疗效尚不十分满意。影响疗效主要因素是术后分流道狭窄或闭塞。其他介入治疗包括经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）等。5.外科手术治疗尽管有以上多种治疗措施，仍有约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24小时内复发。临床推荐等待外科手术治疗期间持续静脉滴注生长抑素以控制出血，提高手术治疗成功率，降低再出血发生率。需注意的是，外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。肝移植是可考虑的理想选择。转诊专科病房治疗原发病或随访待患者病情稳定、出血控制后可根据其原发疾病情况转诊专科病房继续治疗或出院随访。消化性溃疡出血的患者如幽门螺杆菌阳性，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗；肝硬化静脉曲张出血的患者应针对其病因如病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等进行相应治疗。下消化道出血Lowergastrointestinalbleeding急性下消化道出血，估计发病率为20-30/10000,且随年龄增大发病率上升。下消化道出血可有不同的表现，取决于其潜在的病因和出血的速度。但缓慢的出血，病人可能无自觉症状，会仅因潜血试验、血色素、血细胞比容异常被发现。首发和反复出现鲜红便血提示可能为下消化道出血，病人可能伴有不同程度的失血，从厕纸上少量出血至大量、快速出血。急性、大量的直肠出血需要急诊处置，包括输血。常见病因据国内治疗分析，引起下消化道出血最常见的病因是大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性疾病和血管病变。但在西方国家消化道憩室是最常见的原因，其次是血管病变，炎症性肠病，肿瘤。25.1下消化道出血的常见病因诊断典型临床表现发生率憩室病无痛性出血，有时便秘24％其他大肠炎（感染性、抗生素相关性）血性腹泻、腹痛、发热14％缺血性结肠炎褐红色大便、腹痛、其他血管性疾病12％良性肛门直肠疾病（痔疮、肛裂、肛瘘）肛裂：肛周搔痒或撕裂内痔：无痛性出血，通常是显性出血或肛周搔痒或烧灼感肛瘘：炎症性肠病史，肛周排便，可见的瘘口12％结肠直肠癌显微镜下出血(大便隐血试验阳性)，小细胞性贫血，体重减轻，大便习惯改变7％息肉切除术后手术后出血5％炎症性肠病血便、腹痛、体重减轻3％动静脉血管畸形（血管发育异常）无痛性出血，可能为未明确病因的反复发作性出血2％小肠和上消化道原因慢性胃炎：饮酒，应用非甾体抗炎药静脉曲张血管破裂：慢性肝病、腹痛、应用非甾体抗炎药7％病因不明12％体格检查初步评估血液动力学变化的程度（生命体征、临床表现、贫血的体征、容量评估）；一些引起下消化道出血的疾病有特异性的体征，肝硬化的表现（蜘蛛痣，肝肿大，黄疸），瘀班、和结肠直肠癌的营养不良；评估肛裂、痔疮、肛瘘时需行肛周检查；诊断检查血细胞检查以评估贫血或血小板减少，血清铁蛋白，网织红细胞计数，如贫血原因不明确尚需其他检查。常规生化检查（包括如怀疑营养不良需行血清白蛋白检查）和凝血功能检查可能在某些病人可提供诊断线索。大量的影像学和功能学检查可应用于评估下消化道出血：这些检查和检查的适应症列举于下表中。下消化道出血的诊断方法检查项目说明临床诊断作用结肠镜检查全结肠可见对于首次及复发性出血的首选检查，既可诊断，又可活检和局部治疗肛门镜检查远端结肠可见评估内痔，尤其是便秘病史或检查发现外痔者双重对照钡剂灌肠空气注入肠内与残留钡剂对照以显示肠粘膜无法行结肠镜检查时选择小肠“推进”肠镜检查显示十二指肠屈氏韧带以远15-160cm的小肠通常检查时间长，病人不适，但是较小肠的影像学检查的诊断效能大Small-bowelfollow-through（SBFT）摄取照影剂后的同步影像学检查可鉴别引起肠道出血的肠炎或结构损害钡灌肠法通过置管直接向小肠灌入钡剂，行影像学检查更多的不适，但诊断意义及敏感性较SBFT高胶囊内