气管插管的护理

气管插管的护理将一特制的气管导管经声门置入气管使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。阻塞性通气功能障碍（COPD急性加重，哮喘急性发作）阻塞性通气功能障碍（间质性肺炎、胸廓畸形）肺实质病变（ARDS、重症肺炎）心肺复苏，需强气道管理者预防性使用，心胸手术减轻手术创伤蹴鞠手术恢复。严重的呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗情况无改善甚至恶化者；呼吸型态严重异常成人呼吸频率35-40次/分或6-8次/分或呼吸不规则或呼吸微弱或消失；意识丧失；严重低氧血症，PaO2≤50mmHg，且经过高浓度给氧仍≤50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下将。伴有肺大疱的呼吸衰竭；未经引流的气胸和纵膈气肿；严重肺出血：急性心肌梗塞；低血容量性休克未补充血容量者。一、妥善固定，二、病情观察：三、气道管理四、气囊管理五、加强基础护理六、尽早给予胃肠营养。七、心理社会支持八、拔管程序：固定方法病人不耐受易拔管，使用镇痛、镇静剂的护理气管导管的管理导管的位置★导管移入一侧支气管:后果：致张力性气胸、肺不张和肺泡低通气临床表现：气道峰压和平台压增高，肺部两侧呼吸音和呼吸动度不对称。★脱出或移入食管:后果：可造成病人死亡临床表现：呼吸急促、发绀、烦躁、听不到呼吸音、胸部无呼吸运动，潮气量下降和呼出CO2为零等；或腹部可听到粗大的气流声、腹部膨隆。插管固定器固定法：气管插管成功后，先将导管滑入固定器中心孔内，将咬合板放入患者上下门齿之间，在确认气管插管的深度后，从侧面拧紧螺帽，固定带环绕颈部I周，从固定器另一端小孔穿过，最后扣紧尼龙搭扣。传统的固定方法，气管插管旁放置1口含管，用胶布将口含管交叉固定于患者的面颊部。1、固定器的咬合板宽而扁和口唇贴合好，固定是用螺丝的开启功能固定导管，固定带环绕颈部I周用尼龙搭扣固定的操作方法，和传统方法相比从根本上解决了导管容易移位及脱落的问题。2、使用插管固定器，口腔显露好，便于对口腔粘膜的评估，方便做口腔护理，同时也便于吸出口腔内的分泌物。3、由于固定器的弧形固定板内有柔软、不吸水泡沫内衬，有效防止口腔分泌物浸湿口唇，增加了患者的舒适度。4、气管固定器固定气管外形美观，操作简单，能有效节约护理操作时间。固定牢固，方便操作。便于对口腔粘膜的观察，方便做口腔护理。口腔护理时两名护士参与，一名护士固定气管插管，另一位护士松开固定器两侧的粘合带取下固定器，做口腔护理，口腔护理做完，把固定器周围的污渍处理干净，换一个方向，固定的松紧要合适，注意插管与呼吸机的接口，避免管道扭曲、牵拉及脱管情况发生。并严格记录插管深度，定时听诊两肺呼吸音，以判断插管是否移位。换方向可以把气管插管的位置做轻微的调整不至于压迫一个位置时间长。便于吸口腔内的痰液。结论气管插管固定器能妥善固定导管，减少导管的移位，及并发症的发生、有利于机械通气的顺利进行。同时气管固定器为一次性使用，避免交叉感染，确保了患者的生命安全。提高了危重病人的抢救成功率。因气管插管造成患者疼痛及躯体不舒适干扰治疗，给予镇痛、镇静治疗，可以有效的减轻人机对抗，增强患者对气管插管的耐受性，同时还可以预防患者意外拔管。我科使用使用50%GS+咪达唑仑50mg静脉泵人，初始量为3ml每小时，根据患者的意识情况进行调整泵人剂量。Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。（恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟）其中1-2分镇静过量，3-4分镇静好，5-7分镇静不足。3分患者镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡。4分患者安静合作。强调呼吸运动的监测，密切观察病人的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛镇静过深时，病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等，应结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件。无创通气病人尤其应该引起注意。长期镇痛镇静治疗期间，应尽可能实施每日唤醒计划。观察病人神智，在病人清醒期间鼓励其肢体运动与咯痰。在病人接受镇痛镇静治疗的过程中，应加强护理，缩短翻身、拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维支气管镜协助治疗。1、呼吸系统2、循环系统3、腹部情况4、尿量：5、皮肤：6、体温：监测血氧饱和度；密切监测病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步；观察两侧胸廓动度、听诊呼吸音是否对称；胸部x线检查，了解气管插管的位置；血气分析是机械通气过程中判断通气及氧合情况的重要指标，及时、动态的观察病人情况；根据检查结果及时调节呼吸机参数；观察痰量、颜色及性状的改变。Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。机械通气病人可出现血压下降，心率改变，心律失常原因：正压通气使肺泡容积增加挤压心包腔，胸内压增高使回心血量减少，心排出量下降，导致血压下降。观查有无腹部胀气和胀鸣音减弱。造成原因：机械通气的病人，由于人机配和欠佳，通气量过大，使病人吞入过多气体；长时间卧床不动，造成肠蠕动减慢。4、尿量：密切观察尿色、性状、比重及渗透压的变化。5、皮肤：6、体温：体温的上升与下降。1、气道的湿化和温化2、在气道管理方面还需要进一步湿化3、保持气管导管通畅气管插管的病人失去了上呼吸道的温湿化功能将导致气管、支气管粘膜水分的过度丢失，若不对吸入气体进行湿化和温化，将导致粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，进而可能导致气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症的发生，因此，建立人工气道后给予科学、有效的湿化，使吸入气体的温度在32-36ｏC,相对湿度100%，呼吸机有此装置。呼吸道湿化的重要性气管切开或建立人工呼吸道后，丧失了上呼吸道加温、加湿的作用，气体只能从呼吸道本身吸收水分，导致呼吸道黏膜干燥长时间吸入干燥的气体可使支气管分泌物黏稠不易排出，甚至形成痰栓阻塞呼吸道，严重者会诱发支气管痉挛导致窒息湿化不足可使呼吸道分泌物干结潴留,为感染创造条件通过吸出的痰液、湿化情况，选用湿化液，我科选用0.9%NS+盐酸氨溴索或碳酸氢钠气管内滴入，盐酸氨溴索是溶解粘液的祛痰药，能裂解痰中的酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺体杯状细胞中的合成，降低痰液的粘稠度，还有抗氧化的作用，增加抗生素的作用；碳酸氢钠具有皂化功能，使痰痂软化，痰液稀薄，同时碳酸氢钠属碱性液，有防止真菌感染的作用。向气管内滴入湿化液，每次2-5ml，一般24h不超过250ml。湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。气道是否通畅★导管堵塞原因:★导管堵塞表现：气管导管的管理吸痰护理吸痰时严格无菌操作，由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的机会。因此我们在工作中更要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更换防止医源性肺部感染，口腔、气管吸痰管要严格分开。每次吸痰做到一次一管一手套。根据气管导管口径的不同，选择不同口径的吸痰管，吸痰管最大外应小于气管内导管内径的１／２。以免堵塞气道，吸痰管插入深度以气管插管再延长1cm为宜，吸痰前后吸入纯氧2min，每次吸引不超过15秒。严格无菌技术操作。吸痰过程动作轻柔、准确、快速。掌握气道吸痰必要性盲目吸痰会给患者带来不必要痛苦和风险真正做到：“适时吸痰”真正做到：“按需吸痰”气道吸痰指征人工气道内见到痰液涌出患者咳嗽、呼吸困难突然发生的呼吸窘迫机械通气状态下：气道压报警、流速曲线监测据齿样改变等大气道痰鸣音呼吸频率、心率加快动脉血气恶化气道吸痰并发症加重缺氧最常见,吸痰前充分吸氧是防止低氧血症的最主要的措施呼吸道粘膜损伤、出血及溃疡等形成影响血液动力学，尤其是血压升高或者降低；吸痰刺激隆突反射、剧烈咳嗽等更容易发生支气管痉挛气道吸痰并发症心跳呼吸停止心律失常，常见心动过速及心动过缓肺不张增加感染机会颅内压增加等气道吸痰注意事项严格执行无菌操作每吸痰一次应更换吸痰管吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤痰液粘稠时，可配合叩击胸背部、雾化吸入等技术方法，提高效果气道吸痰注意事项尽管许多人主张在吸痰前应用5～10毫升生理盐水使痰浮起，以帮助吸痰但这样做容易造成：细菌移位增加VAP发生率呛咳血压升高等不利因素氧饱和度下降我科选用低压高容量气囊气管导管、在操作中一般不需要气囊放气，选择导管型号要适宜，根据病人的循环情况及充气。充气一般5～10ml，压力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。最理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，称为最小封闭压力，1、将听诊器放置于颈部及气管部位，给气囊充气、听不到气流声，2、正压通气时，逐渐从气囊抽气指导吸气压力达到高峰时出现少量漏气为止。定期气囊放气主要解决的问题：避免气管粘膜长时间受压引起溃疡或坏死。气囊定期放气和充气的容易出现以下问题容易出现充气过多或者压力过高引起VAP发生机会尤其在机械通气患者，加用PEEP的情况下，往往不能耐受频繁气囊放气1、气囊放气后1h内气囊压迫区的粘膜、毛细血管也难以恢复。放气5min不可能恢复局部血流。2、常规放气、充气医护人员忽视容积和压力的调整，反而出现充气过多或过高的情况。3、对于机械通气条件较的危重病人气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。气囊充气采用最小漏气技术，即充气直到恰好呼吸时听诊不能闻及气囊周围漏气为止。再从气囊抽出0.2-0.3ml气体，次方法不会对气管壁及周围组织产生压迫，故不必定时放气。1、口腔护理每日2次。2、卧位舒适，为预防呼吸机相关性肺炎采取床头摇高30-50度。3、加强皮肤护理预防压疮的发生。维持正常的消化道功能，气管插管后病人属负氮平衡出汗多，消耗大，加强营养，为尽早脱机拔管做准备。与机械通气病人交流的常用方法﹙一﹚无声交流法1.写2.手势3.图画板或词组卡片（二）有声交流法（1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管，安排在上午拔管。（2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管，抬高床头40-90度角（3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，（4）解除插管固定器，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。（1）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。（2）床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴滴塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。人工气道建立管理基本要求美观规范：如选漂亮衣服无菌操作：爱气管如血管体位引流：准确恰当位置良心做事：亲人般的照顾人工气道：其技术无穷尽