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气管插管的护理许菊芳一、气管导管的构成1、气管导管都是质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不会引起过敏反应。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡胶等材料。一、气管导管的构成2、套囊：是气管插管的防漏装置，即可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止控制呼吸时漏气。可自充气口注入4-8ml空气。如持续受压72h，有可能严重损害气管壁，甚至造成气管食管漏。所以长时间插管，应每4小时放气5-10分钟为宜。一、气管导管的构成3、衔接管：由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接。一、气管导管的构成4、牙垫：气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，防止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭气管导管。可用应塑料、橡胶或木条自制成长4cm，比气管导管略粗的圆条。二、气管插管的适应症适用于全身麻醉、呼吸困难、呼吸衰竭的治疗以及心肺复苏等。三、气管插管的禁忌症喉头水肿及气道急性炎症时禁忌插管。四、气管插管的方法插管器械面罩给氧去氮面罩给氧去氮置喉镜置喉镜喉腔插管充气囊记录插管深度听诊双肺呼吸音是否对称经气管插管行机械通气是抢救呼吸衰竭最常用的手段。经口气管插管由于患者耐受性差、口腔护理较困难，故仅适用于神志不轻或昏迷患者急救，插管留置时间一般不超过3天。经鼻气管插管因不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者较易接受，可在清醒状态下进行，且容易固定，口腔护理方便。气管管插管前的准备房间准备：在无ICU的情况下，最好准备单人房间，便于管理、抢救和治疗。室内给予通风，清除表面尘埃。患者的准备：病情允许应于插管前4h停止进食，取出假牙，男性患者应剃胡须。紧急状态下进行气管插管，取出假牙，清醒患者给予必要的心理护理。物品准备ICU应备有气管插管包,包括直接喉镜、各种型号的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需准备负压吸引器、中心负压吸引及氧疗设施。每日检查物品是否齐全，固定放置位置。气管插管过程中的配合如患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可给予肌松剂，约束患者的双上肢氧气和负压处于被用状态选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑气管插管，气管插管过声门后协助拔出导引钢丝，放置牙垫，固定气管插管。给予导管吸氧或呼吸机辅助呼吸。气管插管的固定气管插管的固定方法有两种，一是用一根小纱带先在导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根；二是用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。应避免气管插管随呼吸运动而损伤气管、鼻腔粘膜。注意事项口腔气管插管应选用适当的牙垫，牙垫比气管导管略粗些，避免患者咬扁导管，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，便于固定。每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。气管插管的深度气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm，可经x线或纤维支气管镜证实位置。导管插入气道固定后，应定时检查并记录深度－即外留长度，每班交接。若以后外留部分变长说明导管有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时复位。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。心理护理：气管插管虽然是有效的抢救手段，但毕竟是有创伤性的，故患者或家属会对插管后导致的一系列问题，如不能发音和说话、无法自行咳痰、要靠人工吸痰等问题感到极度焦虑和恐惧，护士应在插管前就向患者及家属做好解释工作，讲明这些变化只是暂时性的，拔管后一切功能将恢复。在插管期间，做好患者的心理护理，采用一切尽可能简单、易理解的交流方式，如非语言交流方式：手势、写字板、卡片等，让患者尽量表达其感受，护士应及时满足其要求。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。口腔护理经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生理盐水、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。拔管拔管：拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气道及口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管插入人工气道内，一边抽吸一边快速将气囊放气，拔除气管插管，立即给予合适氧疗。拔管前30min给予地塞米松5mg静脉注射，预防喉头水肿。床边备急救设备，拔管后清洁口腔，协助排痰，密切观察患者生命体征。一旦出现缺氧，应立即处理，必要时可再次插管。拔管后的并发症创伤气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。喉结构损伤杓状软骨脱位气管塌陷气管软化可能为原发性或继发于甲状腺等病变后。这种病人气管导管拔管后可能立即发生呼吸道梗阻。必须紧急重新插管；其它治疗措施包括：手术切除受累气管，气管内部或外部支持，或受累气管下通过气管造口术作为气道改道。气道梗阻拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术或其它颈部手术并发出血。对甲状腺切除术后出血病例，立即松解伤口缝合线以颈部减压可能明显改善气道梗阻确实可靠的治疗措施必需气管插管，而后手术减压，充分止血。喉痉挛喉痉挛为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛反射是一种保护性反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。常见于小儿上气道手术后。当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。在清醒与深麻醉状态之间的麻醉状态病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉挛。气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理。给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失；.应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消失。必要时，可给予短效肌松药，需要的话应行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛病人SpO285%，必需进一步处理。可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。喉痉挛处理喉水肿喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。喉水肿发生的部位及易发因素喉水肿表现喉水肿的治疗喉水肿发生的部位及易发因素喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或声门下区域水肿发生率与下列因素明显相关：①17岁，发生率1%；②4岁易发生；③导管过粗；④插管损伤；⑤导管留置1h；⑥留置气管导管时咳嗽；⑦术中变换头颈位置。水肿与上呼吸道感染无明显相关。喉水肿表现喉水肿者一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣。尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。喉水肿的治疗轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧气；局部喷雾1:1000肾上腺素（0.5ml/kg，最多可达5ml），可重复应用。全身应用糖皮质激素的效果不肯定，可选用地塞米松0.25mg/kg，立即静注，而后每6小时0.1mg/kg，用24小时。上述方法无效或重度喉水肿，可面罩加压给氧，氧合改善后插入较细导管。声带麻痹喉上神经和喉返神经是支配声门区域的两个支神经。声带麻痹可见于颈、胸部手术后，亦见于与颅内压升高的有关病人，还可见于头颈以外的手术后。气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤，造成声带麻痹。单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶哑。双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔管后立即出现上呼吸道梗阻。气管切开当需要较长时间行机械通气或短时间内不能拔除气管插管时，应选择气管切开气管切开术前准备房间的准备：同气管插管。患者的准备：清醒的患者应心理护理，取得患者的配合，告知患者气管切开较气管插管舒适，易于耐受，可以吞咽、进食。物品的准备：应准备气管切开专用包，负压吸引器，吸痰管，抢救物品，氧气和气管切开套管等。选择合适的气管切开套管。多选用一次性低压高容型气管切开套管。气管切开套管的固定准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。气管切口局部护理气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷料的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更换2-3次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更换。观察注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养，观察感染的变化，用以指导用药。不进行机械通气时，气管切开管口应盖双层湿生理盐水纱布，防止灰尘、异物吸入，并改善吸入气体的湿度，根据病情给予雾化吸入。拔管病情稳定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平稳，无憋气感、血气分析中PaO2和Sao2满意等，一般先行堵管20-48h。若堵管期间呼吸平稳，能自行咳痰，动脉血气分析满意，即可拔除气管切开管。拔管前心理护理消除患者的心理负担。拔管时先提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气道包括口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管放入气管切开管中，一边抽吸同时快速拔管，立即给予合适的氧疗措施。拔管后切口给予换药，用蝶形胶布拉紧并覆盖创面。每日局部换药1-2次，避免感染，直到愈合。拔管后密切观察患者生命体征变化。人工气道的湿化正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液－纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。人工气道的湿化病室及床单位:室内保持清洁、空气新鲜，室温在22℃-24℃左右。可采用的地面洒水、空气加湿器等方法使相对湿度保持在70-80％。人工气道的湿化人工气道湿化的方法：气道湿化的方法主要有两种，一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置；另一种是借助护理人员，应用人工的方法，定时或间断地向气道内滴（注）入生理盐水的方法，此法只能起到气道湿化的作用，吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置。人工气道的湿化保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机械通气时，液体入量必须保持2500-3000ml／d。人工气道的湿化呼吸机的加温湿化器：现代多功能呼吸机上都有电热恒温蒸汽发生器。呼吸机的加温湿化器是利用将水加温至一定温度后产生蒸汽的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的。机械通气时，湿化器的温度一般控制在32-35℃为宜人工气道的湿化气管内直接滴注：即直接向气管内滴（注）入0.45％的盐水，可以采用间断注入或持续滴入两种方法。间断注入，一般每隔15－20min向气道内注入2-3ml。持续滴注方法为将安装好的输液装置挂在床旁，并连接静脉用头皮针，将头皮针刺入吸氧管内，通过氧气的吹散作用湿化气道；或在气管套管口覆盖两层纱布并固定，将滴注针头别在纱布上，其滴速为每分钟4-6滴。此法适用于脱机的病人。人工气道的湿化有时为协助控制肺部感染，可在湿化液中加适量抗生素。另外，5％碳酸氢钠液气管内滴入，也可作为预防和控制肺部真菌感染的一项措施。人工气道的湿化气道冲洗：应用2％碳酸氢钠或0.45％生理盐水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸气时注入气道。行机械通气的患者在操作前给予100％氧气2min，以免造成低氧