腰椎穿刺术的护理

腰椎穿刺术的护理主讲人：张莉腰椎穿刺术（lumbarpuncture）是将腰椎穿刺针通过腰椎间隙刺入蛛网膜下腔进行抽取和注射的一种临床诊疗技术。它是神经内/外科常用的诊疗技术,临床上常用于释放脑脊液治疗颅内高压病人、颅内压测定、脑脊液化验检查。也可用于腰穿置管,从管内注入药液,对病人起到直接治疗的作用。定义教学目的了解腰椎穿刺的相关基础知识、脑脊液检查内容及意义、操作方法。熟悉腰椎穿刺的适应症、禁忌症、并发症。掌握腰椎穿刺的术前护理、术中护理、术后护理及操作过程中的注意事项。相关基础知识脑脊液循环脑脊液功能脊髓末端与脊椎的关系穿刺依次经过的结构脑脊液循环产生：70%由脑室的脉络丛产生、30%由大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液，成人总量约：110-200ml，平均130ml，每天约产生500毫升。循环：侧脑室------第三脑室-----第四脑室-----小脑延髓池-------蛛网膜下腔。吸收：通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸收，小部分从神经根周围间隙吸收。脑脊液功能保护脑和脊髓免受外力震荡调节颅内压力变化转运营养物质和代谢产物调节神经系统碱储量神经内分泌调节脊髓末端与脊椎的关系发育过程中脊髓的增长较脊椎慢。婴儿和儿童的脊髓末端延伸至L3-4椎间隙平面。成人的脊髓在腰1椎体的下缘结束。穿刺针依次经过的结构皮肤、皮下棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛网膜诊断性穿刺：CNS炎症（感染性、非感染性）；血管病（疑SAH而CT正常者）；肿瘤（脑膜癌变、转移瘤）；脊髓病变（常需加做CSF动力学）；颅压异常（高/低颅压）；空气/椎管造影。治疗性穿刺：SAH行CSF置换；腰麻；鞘内注射药物。适应症1、颅内压增高和明显视乳头水肿有脑疝先兆者；2、颅后窝有占位性病变（肿瘤、脓肿等）；3、穿刺部位感染；禁忌症4、高位脊髓占位或急性脊髓损伤者；5、明显出血倾向；6、病人处于休克、衰竭或濒危状态。1.告知病人腰椎穿刺的目的、方法与注意事项，征得病人及家属同意。2.备好穿刺包及压力表等用物。3.指导病人排空大小便，放松情绪,配合检查。术前护理4.心理护理由于腰椎穿刺术是一项创伤性诊断检查,多数病人会产生恐惧心理和紧张情绪,给操作带来一定的困难,因此术前应耐心向患者讲解此项检查的目的及操作中的配合等,并在操作中,态度和蔼,语言亲切,动作轻柔稳妥,以增加病人的信任感和安全感。经上述方法护理,病人基本能主动配合。1、病人取侧卧位，其背部和床面垂直，屈髋抱膝使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。•操作方法2、定穿刺点：通常选用腰椎3～4间隙，并做好标记。成人首选腰3-4间隙，两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也可上移或下移一个椎体，即腰2-3或腰4-5间隙为穿刺点。儿童以腰椎4-5间隙为穿刺点。3、自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。4、在穿刺点用2％的普鲁卡因做局部麻醉。5、术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少许即可。成人进针深度4～6cm。6、拔出针芯，可见脑脊液滴出。接测压管，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压管内随呼吸波动，记录脑脊液压力。取下测压管，用无菌试管接脑脊液2～4ml，送化验室检查。7、插入针芯，拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布，用胶布固定。8、术毕，嘱去枕平卧4～6小时。1.指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确部位。躁动不安患者使用镇静剂。2.观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感。穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即告知医生停止操作，并作相应处理。出现脑疝先兆（呼吸异常、瞳孔不等大、意识改变），应立即停止放液，并向椎管内注入空气或10－12ml生理盐水，立即静滴20％甘露醇250ml。术中护理3.协助医生留取所需脑脊液标本。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。1.嘱病人去枕平卧4—6小时。能耐受者去枕平卧4－6小时，对避免术后低颅压性头痛有一定意义。颅内压高者平卧12－24小时，告知患者卧床期间不可抬高头部，但可适当转动身体。术后护理2.密切观察病人神志、瞳孔、生命体征变化。观察病人有无头痛、恶心、腰背痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。有异常及时通知医生。穿刺后头痛是最常见的并发症，多发生在穿刺后1—7天，可能为脑脊液量放出较多或持续CSF外漏所致低颅压性头痛。可通过给予静脉滴注生理盐水，多饮盐水进行改善，并适当延长卧床休息时间。还可以使用垂体后叶素促进脑脊液分泌。3.注意观察伤口有无渗液与渗出液性质、颜色及量，保持局部敷料干燥，24小时内不宜淋浴。4.清醒病人提供便器，做好各项生活护理。注意事项1.严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！！2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液。4.严格无菌操作，否则导致颅内感染。5.高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针芯半堵半放。6.针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管。可能的并发症腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，这是因为穿刺术后患者过早起立，导致脑脊液压力降低，牵动脑内和硬膜的血管所致。可持续2-8天，平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入生理盐水。蛛网膜下腔出血。穿刺过程无菌操作不严格，可引起化脓性脑膜炎和椎间盘感染。穿刺中导入的特殊物质（如滑石粉）可引起无菌性炎症。脑脊液检查内容及意义脑脊液常规检查脑脊液葡萄糖、氯化物测定脑脊液微生物学检查脑脊液的压力脑脊液蛋白测定脑脊液性状异常脑脊液细胞计数异常脑脊液常规检查性状：无色、清亮、透明蛋白质定性试验：潘氏（Pandy）试验阴性白细胞数0-8*106/L脑脊液性状异常红色：穿刺伤或蛛网膜下腔有血黄色：1.陈旧蛛网膜下腔出血，脑脊液黄变2.蛋白质含量明显增高时白色或灰白色：常见化脓性感染脑脊液细胞计数异常化脓性感染细胞数多在500*106/L以上，高达数千，分类以中性粒细胞（多核）为主。结核性感染细胞数多在250-500*106/L，多为淋巴细胞。病毒性感染细胞数一般不超过200*106/L，多为淋巴细胞；有时正常。脑脊液葡萄糖、氯化物测定葡萄糖正常值为：2.5-4.4mmol/L，为血糖的６０％氯化物正常值为：120-130mmol/L含量降低多见于中枢神经系统化脓性、真菌性、结核性感染以及脑膜癌病病毒性脑（膜）炎时多为正常脑脊液微生物学检查涂片、革兰氏染色：化脓性脑膜炎时阳性率60-90%；流脑：G染色阴性的双球菌找结核杆菌印度墨汁染色发现新型隐球菌脑脊液的压力成人70－200mmH2O，儿童50－100mmH2O。低颅压：70mmH2O高颅压：200mmH2O脑脊液蛋白测定正常值：0.15-0.45g/L蛋白含量高多见于：炎症、肿瘤、神经根病变（吉兰-巴雷综合症）、脑脊液循环阻塞脑脊液检查的意义脑脊液的检查可以协助诊断中枢神经系统的感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿、脑脊液循环障碍等。1、腰椎穿刺的体位？病人取侧卧位，其背部和床面垂直，屈髋抱膝使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。2、腰椎穿刺的进针部位？成人首选腰3-4间隙，两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也可上移或下移一个椎体，即腰2-3或腰4-5间隙为穿刺点。儿童以腰椎4-5间隙为穿刺点。3、术后颅内高压患者平卧时间？能耐受者去枕俯卧4－6小时，对避免术后低颅压性头痛有一定意义。颅内压高者平卧12－24小时，告知患者卧床期间不可抬高头部，但可适当转动身体。思考题腰椎穿刺时如发现脑脊液为红色，可能是什么原因？如何鉴别？、