北大课件Brugada综合症

Brugada综合征北京大学人民医院郭继鸿引言1991年Brugada兄弟报告后，国内该综合征病例逐年增多。但暴露的问题也越来越多，不少医师错误的认为有Brugada波就是Brugada综合征。使很多误诊的病人惶惶不可终日，不少医师概念仍然十分混淆，不知道确定诊断的标准，不了解什么情况下应当做电生理检查，为什么有做药物激发试验等。解决这些问题十分重要而急迫病例讨论患者男，47岁，素健康，一次发热（39度）后心电图发现I型Brugada波，无家族史。能否诊断Brugada综合征？Brugada综合征的流行病学Brugada综合征的临床诊断I型Brugada波的诱发Brugada综合征的电生理检查Brugada综合征的危险分层Brugada综合征的治疗Brugada综合征的流行病学流行病学1.发病率：约5/万2.猝死的平均年龄：41±15岁3.Brugada波的检出率I型12/万II型III型58/万临床无诊断价值4.猝死率：所有猝死病例的4％心脏结构正常者猝死病例的20％5.除交通事故以外，Brugada综合征是40岁以下年青人猝死的首要原因6.东南亚发生率高，欧美发生率低流行病学Brugada综合征临床诊断临床诊断Brugada综合征诊断标准1+1/51+1/5=I型心电图+下述5个条件之一本人家族1、室颤或多形性室速1、45岁以下猝死的家族史2、有晕厥或夜间濒死样呼吸2、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变3、电生理检查诱发室速临床诊断Brugada综合征的诊断Brugada综合征诊断标准Ⅰ型ECG+室颤或多形性室速45岁以下猝死的家族史家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变程序刺激引发室速有晕厥或夜间濒死样呼吸1型2型3型J波幅度≧2mm≧2mm≧2mmT波倒置直立或双向直立ST段形状穹隆型马鞍型马鞍型ST段（终末部分）逐渐下降抬高≧1mm抬高1mm临床诊断Brugada波心电图分型Brugada波分型的临床意义I型具有诊断意义II、III型心电图没有特殊诊断意义当表现为II、III型心电图特征，可通过下列方法使其表现出I型图形，才具有诊断价值将胸前导联向上移1-2个肋间应用药物诱发临床诊断临床诊断Brugada波三联征V1-V3导联ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滞变异型Brugada心电图表现II、III、aVF导联上可见上述表现Brugada波的特点多变性间歇性隐匿性在所有Brugada综合征患者中阳性＞60%不典型/隐匿性＜40%临床诊断临床诊断多变性同一患者不同时间记录的心电图对照一个月间歇性同一患者不同时间记录的心电图隐匿性同一患者平素和用药后记录的心电图平素无静推缓脉灵I型Brugada波的诱发一、心电图诱发1、诱发对象1)具有五条之一，但缺乏I型心电图证据者2)具有五条之一，自发心电图为II型或III型者2、诱发方法1)将胸前记录电极向上移1-2个肋间I型Brugada波的诱发I型Brugada波的诱发2)药物诱发I.应用药物：I类—阻断钠通道，使SCN5A的缺陷暴露II.给药剂量及速度：见表III.心电图监护：心肺复苏准备、甚至临床IV.试验阳性：I型Brugada波出现V.需立即停止给药，试验终止：I型Brugada波出现II型Brugada波出现，ST段抬高≥2mmQRS时限增宽30%出现室早或其他心律失常VI.如果出现三度房室阻滞、电机械分离时，推异丙肾上腺素、乳酸钠等药物2)药物诱发药物药物剂量和用法阿义马林1mg/kg，静推5分钟以上氟卡胺2mg/kg，静推10分钟以上（400mg,po）普鲁卡因酰胺10mg/kg，静推10分钟以上吡西卡尼1mg/kg，静推10分钟以上心律平2mg/kg，静推10分钟以上I型Brugada波的诱发I型Brugada波的诱发男性，35岁，静推50mg缓脉灵后记录1、2、3、4、5分钟的心电图对照对照12345用药前应用氟卡胺后I型Brugada波的诱发同一个病人不同时期的心电图心肺复苏后15天一个月静推缓脉灵I型Brugada波的诱发3)其他可促使I型Brugada波出现的因素I.电转复后II.发热（热水浴后）、运动III.葡萄糖胰岛素合剂IV.高钾或低钾血症V.饮酒VI.b受体阻滞剂，a肾上腺素拮抗剂运动后心电图中可见Brugada波显现Brugada综合征的电生理检查电生理检查刺激部位右室心尖部右室流出道右室游离壁刺激方案S1S1周期：至少2个周期（≥200ms）期外刺激：至少用到S2及S3阳性标准诱发室速多形性室速、室颤电生理检查意义1）确定诊断标准之一，诱发率达76.7%2）6%-9%健康人诱发可呈阳性3）Brugada综合征+电生理阳性者是最强的危险因素，其比电生理阴性者猝死风险增加8倍电生理检查右室流出道：S1S2刺激（400/200ms）诱发室速、室颤电生理检查右室游离壁诱发室颤Brugada综合征的危险分层危险分层（2005年）1、自发性出现I型心电图危险性高自发性出现I型心电图表现者，较在运动或用钠通道阻滞剂后诱发出Brugada样心电图者，出现致死性心律失常的危险高7.7倍2、男性是猝死的危险因素男性患者猝死的风险是女性的5.5倍危险分层3、程序刺激诱发出持续性室性心律失常是最强的危险因素能诱发者猝死风险是不能诱发者的8倍4、室颤、猝死复苏者54±54个月中70%复发危险分层Brugada综合征的危险分层（2002年）参数危险度年龄，30－50岁可疑男性高猝死家族史推测较高有症状发作非常高弓背ST段抬高（I型）高ST段抬高的幅度低ST段抬高的短暂正常化可疑自发性ST段抬高高较高肋间导联ECG可疑应用抗心律失常药物引起的ECG表现可疑迷走神经活性升高高交感神经系统异常可疑信号平均ECG记录到晚电位高T波电交替存在争议QT间期离散度低电子束计算机断层扫描可疑电刺激诱发性存在争议H-V间期延长存在争议钠通道基因（SCN5A）可疑Brugada综合征的治疗治疗一、非药物治疗ICD－唯一证实有效的治疗方法√消融或冷冻－少量报道？起搏器－抗心动过缓？治疗二、药物治疗1、禁忌类的药物Ic类抗心律失常药（氟卡尼、普洛帕酮）Ia类药物禁用普鲁卡因胺禁用丙比胺2、应用无效的药物胺碘酮－没有保护作用β受体阻滞剂－没有预防作用治疗3、有效药物特异性Ia类药物：奎尼丁、替地沙米：阻滞Ito，奎尼丁1200-1500mg/天提高L型钙电流的药物：β受体激动剂（异丙肾）最近出现的新药：磷酸二酯酶III抑制剂（西洛他唑）病例讨论患者男，47岁，素健康，一次发热（39度）后心电图发现I型Brugada波，无家族史。能否诊断Brugada综合征？病历讨论Brugada综合征诊断标准1+1/51+1/5=I型心电图+下述5个条件之一本人家族1、室颤或多形性室速（-）1、45岁以下猝死的家族史（-）2、有晕厥或夜间濒死样呼吸（-）2、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变（-）？3、电生理检查诱发室速→为获得诊断必须做病例讨论右室游离壁诱发室颤病例讨论电生理检查诱发出室速、室颤病历讨论上二肋描记后，出现I型心电图典型表现病历讨论静脉心律平105mg后，出现I型心电图典型表现给药前给药后V1V2病历讨论Brugada综合征诊断成立I型Brugada波电生理检查阳性病历讨论本例患者的危险分层男性（5.5）自发性I型Brugada波（7.7）电生理诱发出室颤（8.0）病历讨论本例患者的治疗由于属于猝死极高危患者，需植入ICD治疗1、Brugada综合征的遗传学1998年Chen等推断，为常染色体显性遗传，与LQTS（LQT3）是等位基因性疾病。有遗传异质性。分子学检测发现SCN5A是编码心脏钠通道的基因，该基因是Brugada综合征的遗传学基础目前已发现的与Brugada综合征相关的SCN5A突变已达80种以上SCN5A突变在Brugada综合征患者中仅占18%-30％其他图示编码钠通道的SCN5A上的部分突变位点其他其他2、Brugada综合征患者室颤易发生在夜间—无症状—病史阴性其他3、除室颤、室速之外还可出现的心律失常10％-20％有房颤可有窦缓及病窦，夜间心率过慢可能诱发室颤可伴心房传导减慢，心房静止其他4、鉴别诊断1.急性前间壁心肌梗死；2.右或左束支阻滞；3.左心室肥厚；4.左室室壁瘤；5.运动负荷试验所诱发；6.右心室梗死；7.主动脉夹层动脉瘤；8.急性肺栓塞；9.不同的中枢和自主神经系统异常；10.杂环类抗抑郁药过量；11.杜兴氏肌营养不良；12.遗传性运动失调；13.维生素B1缺乏；14.高钙血症；15.高钾血症；16.各种转移瘤压迫右室流出道；17.可卡因中毒等18.ARVC19.ERS小结Brugada综合征诊断标准1+1/51+1/5=I型心电图+下述5个条件之一本人家族1、室颤或多形性室速1、45岁以下猝死的家族史2、有晕厥或夜间濒死样呼吸2、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变3、电生理检查诱发室速小结谢谢！