垂体疾病

垂体疾病PituitaryDisease甘肃省人民医院内分泌科权金星垂体前叶后叶神经部中间部腺垂体神经垂体垂体前叶细胞垂体前叶细胞泌乳素细胞生长激素细胞PRLGHACTHFSHLHTSH促肾腺皮质激素细胞促性腺激素细胞促甲状腺激素细胞POMC二.垂体激素的作用1.ACTH：促进肾上腺皮质分泌皮质类固醇激素，也具有促进黑素细胞产生黑色素的作用，应激时对醛固酮的分泌也有轻度促进作用.2.GH：直接作用于全身的某些组织细胞，使之分裂增殖，并调节物质代谢。3.PRL：主要促进乳腺的生长发育和乳汁形成。还可促进黄体形成，促进前列腺及精囊的生长4.GnH：FSH的生理作用是促进卵泡发育成熟，与LH一起促进雌激素的分泌，进一步引起排卵。协调睾丸精曲小管的生长及精子的生成。LH促进排卵，促进黄体分泌大量雌激素和孕激素，促进男性睾丸间质细胞增生，并合成分泌雄激素。5.TSH：促进甲状腺增生肥大，促进甲状腺激素的合成和释放。垂体后叶由神经胶质细胞和神经纤维组成由下丘脑合成的抗利尿激素(ADH)和催产素ADH生理作用主要是促进肾远球小管对水的重吸收，即抗利尿作用。较高浓度可升高血压催产素主要引起射乳反射，促进乳汁分泌，刺激妊娠子宫收缩。储存三.神经内分轴下丘脑垂体靶腺肾上腺甲状腺性腺常见垂体疾病•垂体瘤•高泌乳素血症和泌乳素瘤•巨人症和肢端肥大症•腺垂体功能减退症•尿崩症•抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）内容：了解腺垂体功能减退症、尿崩症及垂体瘤掌握：腺垂体功能减退症的临床表现，实验室检查、治疗，尿崩症的诊断、激素替代治疗，垂体瘤的概念。一.腺垂体功能减退症1.定义：腺垂体功能减退症指各种原因导致的腺垂体激素分泌减少或缺如。可以是单个激素减少，也可以是多种激素同时缺乏。成人腺垂体功能减退症的病因和临床表现多种多样。2.病因和发病机制①垂体及其附近的肿瘤压迫浸润②产后腺垂体的坏死及萎缩主要由于大出血时、血栓形成，或由于产后败血症或DIC引起坏死。很少见于其他的大出血。发生于产后的腺垂体功能减退症又称席汉氏病(Sheehandisease)。垂体或垂体坏死所致又称西蒙氏病(Simmonddisease)③感染和炎症④手术、创伤及放射性损伤⑤垂体卒中⑥下丘脑病变⑦其他：糖尿病血管病变、长期使用糖皮质激素、动脉硬化、劲内动脉瘤等3.临床表现•50%以上破坏者始有症状，75%破坏者才有明显症状，95%破坏者症状严重。•腺垂体功能减退主要表现为各靶腺功能减退和(或)鞍区占位性病变。•激素功能不足的起病顺序是：GnH、GH、PRL、→TSH→ACTH①PRL分泌不全症群•产后乳汁极少或无乳，常为席汉症最早的表现②FSH、LH分泌不足症群•女性：月经减少、延迟甚至闭经为特征，毛发稀少、脱落、乳房萎缩等•男性：睾丸萎缩，阳萎，毛发脱落等•男女两性的性功能和性欲均降低③GH分泌不足症群•成人一般无特殊症状，可表现为低血糖。儿童则可引起生长障碍。④TSH分泌不足症群•可导致继发性甲状腺功能减退症，病人畏寒、乏力，皮肤干燥变粗、少汗，反应迟钝、嗜睡，食欲减退，心率缓慢，严重者可有粘液性水肿。⑤ACTH分泌不足症群•病人明显疲乏、软弱无力，有恶心、呕吐、低血压、皮肤色素减退等⑥垂体压迫症状•头痛、恶心、呕吐、偏盲、失明等3.实验室检查①腺垂体功能不足的直接证据腺垂体激素测定：FSH、LH、ACTH、PRL、GH的水平降低，可用TRH、GHRH、CRH兴奋试验。②腺垂体功能不足的间接证据靶腺激素测定4.影像学检查蝶鞍X线片和断层摄片CT、MRI5.并发症•垂体危象：在垂体功能减退症的基础上，各种应激如感染、手术、心血管意外、麻醉、使用镇静药等可诱发垂体危象。•垂体危象有：高热型(＞40℃)、低温型(＜30℃)、低血糖型、低血压、循环虚脱型、水中毒型、混合型6.诊断与鉴别诊断•本病诊断可根据病史、体征、症状、实验室检查和影像学检查确诊•鉴别诊断多发性靶腺疾病全身性疾病如神经性厌食、营养不良等7.治疗•积极预防产后大出血•病因治疗：包括垂体瘤手术切除或放疗等•内分泌治疗垂体激素治疗目前仅有GH和ACTH，但疗效并不优于靶腺激素，且价格昂贵，故多使用靶腺激素治疗。补充肾上腺皮质激素•最为主要，首先补充。如氢化可的松。泼尼松，应激时需加量。一般不必补充盐皮质激素补充甲状腺素•补充糖皮质激素的基础上从小剂量开始。包括L-T4和甲状腺片补充性激素•女性人工月经周期。要求生育者加用HMG和HCG。男性用睾酮。•危象处理补糖：先给50%葡萄糖40-50ml，快速静脉注射。继以10%葡萄糖盐水，纠正低血压、低血糖及失水。补充激素：氢化可的松首日200-300mg静脉点滴。低体温者：电热毯保温，并开始加用小剂量甲状腺制剂高热者：用物理或化学降温法禁用麻醉剂、安眠药和降糖药有循环衰竭者——抗休克，有感染败血症者——抗感染，有水中毒者——加强利尿二.尿崩症1.定义尿崩症是指精氨酸加压素(AVP),又称抗利尿激素(ADH)严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对ADH不敏感，致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。发病机理ADH↓或不敏感→抗利尿作用↓尿量↑→渗透压↑→烦渴，多饮2.病因遗传性：•十分少见。由AVP-NPII基因突变所致。特发性：•为选择性ADH不足，病因不明，可能与自身免疫有关继发性：•50%继发于下丘脑-神经垂体部位的肿瘤，10%由头部创伤所致，少数由脑部感染疾病、血管病变等引起。肾性：•肾小管对ADH不敏感，属X连锁遗传性疾病中枢性肾性3.临床表现①多尿、烦渴与多饮，24小时尿量可达5-10L，但不超过18L，尿比重在1.005以下，尿渗透压常为50-200mmol/L,尿色淡如清水。②如饮水不受限制，仅影响睡眠，一般健康不受影响。当不能及时补充水份时可出现严重失水，表现高钠血症、极度软弱、脱水热、谵妄甚至死亡。4.诊断与鉴别诊断•对于任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应考虑尿崩症的可能性。以下实验有助于诊断：尿比重禁水试验禁水-加压素试验血浆精氨酸加压素试验中枢性尿崩症的病因诊断：蝶鞍摄片、CT、MRI等.•与下列多尿为主的疾病鉴别精神性烦渴：上述诊断试验均在正常范围肾性尿崩症：血浆AVP正常或升高慢性肾脏病：有相应原发病的临床特征，且多尿的程度较轻。5.治疗①激素替代去氨加压素，鞣酸加压素注射液，垂体后叶素水剂②其它药物：氢氯噻嗪、氯磺丙脲、卡马西平③病因治疗：继发性尿崩症治疗其原发病三.垂体瘤•垂体肿瘤约占颅内肿瘤的10%,在尸检中发病率更高，有报道可达20%-25%的亚临床垂体微腺瘤。•按肿瘤大小可分为：微腺瘤(直径＜10mm)、大腺瘤(直径＞10mm)。•按细胞来源及分泌功能：GH瘤、PRL瘤、ACTH瘤、TSH瘤、FSH/LH瘤、无免疫反应激素腺瘤(不能被上述腺垂体激素的抗体染色)。•按细胞分泌功能分为：功能性垂体腺瘤(约占65-80%)、无功能性垂体腺瘤(约占20-35%)3.诊断①临床表现：•激素分泌异常症群：肿瘤直接分泌激素：导致靶腺或靶器官功能亢进肿瘤的占位效应引起的内分泌异常：主要表现为垂体功能减退。其中以促性腺激素不足引起的继发性性腺功能减退出现最早。•肿瘤压迫垂体周围组织症群头痛、偏盲、视野缺损、眼运动障碍等•其它表现：肿瘤向鞍上生长可影响下丘脑的功能，产生下丘脑综合征，出现精神异常、睡眠异常、体温调节紊乱、肥胖、尿崩症等；肿瘤侵及额叶可引起癫痫；肿瘤生长迅速可因瘤内出血引起垂体卒中。②实验室检查：激素测定及动态功能试验；影像学检查如CT、MRI•垂体肿瘤的治疗•手术治疗：为绝大多数垂体瘤的首选治疗方法•目的是纠正垂体瘤的高分泌状态，解除压迫及占位效应•手术方法：经颅手术、经蝶窦手术。•放射治疗;用于术后辅助治疗及有手术禁忌症者•药物治疗：•催乳素瘤首选溴隐亭治疗；•GH瘤用生长抑素类似物治疗，如奥曲肽。也用于TSH瘤的治疗。•ACTH瘤用酮康唑、美替拉酮、米托坦等治疗，可抑制皮质类固醇的合成。•对肿瘤引起的腺垂体功能减退者，用靶腺激素替代治疗。其它垂体疾病1.巨人症和肢端肥大症•病因：垂体性及垂体外性，垂体性占99%，由于垂体瘤分泌过多的GH所致。垂体外性：异位GH分泌瘤可见于神经内分泌瘤。•巨人症：骨骼闭合之前。儿童期过度生长，身材高大、四肢生长过快、肌肉发达、臂力过人。衰退期体力日渐衰弱。•肢端肥大症：骨骺闭合后。面长阔、眉弓及双颧隆突，巨鼻大耳，唇舌肥厚、下颌突出，与病前相比，面容渐趋丑陋。牙列稀疏、牙齿反咬，鼻窦与喉头增大，语言不清，指趾粗短、掌跖肥厚、脊柱活动受限、肋骨串珠。2.生长激素缺乏性侏儒本病在生长发育前，垂体功能减退，GH分泌缺乏或对GH不敏感所致的生长发育障碍。主要表现为：生长迟缓、性器官不发育或第二性征缺乏、骨龄发育不全的报告，但智力发育一般正常。肾上腺疾病肾上腺结构肾上腺肾上腺皮质肾上腺髓质球状带束状带网状带醛固酮皮质醇性激素肾上腺素去甲肾上腺素激素的作用1.糖皮质激素的作用•物质代谢：升高血糖、促进蛋白质分解、促进脂肪分解或合成（不同部位不同）。•水盐代谢：轻度的贮钠排钾•循环系统：主要是增加血管对儿茶酚胺的反应性，从而维持血压。还可增强心肌收缩力。•胃肠道：促进胃酸和胃蛋白的分泌•血细胞：红细胞、血小板和中性粒细胞数量增加而淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少•骨：抑制骨的形成，促进骨吸收，增加钙磷排泄•免疫：抑制炎症和免疫反应•中枢神经系统：过多常发生睡眠障碍、烦躁，甚至发生精神失常。过少发生抑郁症、情感淡漠或昏睡。机制不清。•应激：当机体在应激状态时起抑制作用2.盐皮质激素的作用：保钠、保水、排钾3.髓质激素的作用：与交感兴奋类似。增加心率、心肌收缩力，升高血压，促进糖原分解，升高血糖，促进脂肪分解等。激素的调节•糖皮质激素的调节下丘脑腺垂体肾上腺皮质糖皮质激素CRHACTH•盐皮质激素的调节血压下降、循环血量减少、交感兴奋肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ球状带血管紧张素Ⅱ醛固酮血钾↑，血钠↓+转换酶+•髓质激素的调节肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)是应激激素，在各种应激条件下很快上升ACTH糖皮质激素交感N↑肾上腺素↑去甲肾上腺素↑肾上腺疾病库欣综合征原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤肾上腺皮质功能减退症功能亢进功能减退一.Cushing综合征1.概念Cushing综合征，又称皮质醇增多症，是指多种原因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激(主要是皮质醇)所引起的临床综合征的总称。1932年由Cushing首次提出。2.病因和分类•依赖ACTH的Cushing综合征Cushing病：是腺垂体分泌过多ACTH导致肾上腺皮质增生，分泌过多皮质醇所致。所由垂体肿瘤引起。异位ACTH综合征：是垂体以外的肿瘤分泌大量ACTH，导致肾上腺皮质增生所致。如小细胞性肺癌、胰腺癌等。•不依赖ACTH的Cushing综合征是肾上腺自主分泌大量皮质醇所致，包括：肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生3.临床表现•脂代谢障碍：由于脂肪重新分布，面部、胸、腹、颈、背部脂肪增多，形成满月脸、水牛背；四肢脂肪分解，相对瘦小•蛋白质代谢障碍：皮质醇增多，蛋白质分解。突出表现为皮肤、肌肉、骨质改变•皮肤：因胶原蛋白减少而出现皮肤菲薄、紫纹、皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑；•肌肉：蛋白质分解增加→肌肉萎缩无力•骨质：蛋白质分解增加→骨基质减少→钙沉着受影响→骨质疏松。可发生病理性骨折，如脊柱压缩性骨折。•糖代谢紊乱：皮质醇抑制糖异生，拮抗胰岛素作用，因而出现血糖升高。60-90%患者出现糖耐量减退，10-30%出现继发性糖尿病。病因祛除后糖代谢异常可逐渐消失。•对感染抵抗力减弱：由于患者蛋白质缺乏，导致体液免疫和细胞免疫下降，容易发生感染。同时由于皮质醇具有抗炎、免疫抑制作用，感染不易局限以及炎症反应不明显、发热不高，容易漏诊而引发严重后果。•高血压：75%患者有高血压