20种常见疾病诊疗指南

-3-附件成都市公益性基层医疗机构20种常见病临床诊疗手册成都市卫生局-4-前言为配合成都市构建基层公益性医疗卫生服务体系试点工作的开展，我们从中华医学会编著的《临床诊疗指南》中遴选了部分我市基层医疗机构常见病种诊疗指南汇编成册，用于规范基层医疗机构的诊疗行为。《临床诊疗指南》是由国家财政部支持、卫生部领导、中华医学会组织编写的指导全国临床医务人员诊断治疗行为的第一部医学学术巨著，对指导医务人员临床诊断、治疗工作有着重要的作用。《临床诊疗指南》的应用有利于提高医务人员的综合素质和医疗质量，有利于加强医疗质量管理，从而提高人民群众的健康水平。随着成都市构建基层公益性医疗卫生服务体系试点工作的深入开展，我们将汇编更多的常见疾病诊疗指南（手册）下发到基层医疗机构。大家在实践中有发现的问题或建议，希望及时反馈给市卫生局，以便进行修订。成都市卫生局二〇一一年十二月-5-目录一、急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅6-10二、急性气管－支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅11-13三、慢性支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅14-16四、社区获得性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17-22五、慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅23-28六、急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅29-30七、慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅31-34八、糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅35-38九、慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅39-40十、阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅41-47十一、盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅48-52十二、下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅53-55十三、急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56十四、结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅57-66十五、风湿热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅67-72十六、软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅73-74十七、原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅75-78十八、肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅79-81十九、颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅82-84二十、腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅85-87-6-急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。急性上呼吸道感染约70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。【临床表现】根据病因不同，临床表现可有不同的类型。1．普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退．也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5～7天后痊愈。2．流行性感冒(influenza)简称流感。是由流感性感冒病毒引起。-7-潜伏期1～2日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。(1)单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达39～40℃，一般持续2～3天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续1～2周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅1～2天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。(2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮呜音，但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5～10天内死亡。(3)中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。(4)胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2～3天，恢复迅速。3．以咽炎为主要表现的感染(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，-8-咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。(2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。(3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程4～6天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。(4)细菌性咽—扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。1．血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2．病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别：1．过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1～2小时内缓解。检查：鼻黏膜-9-苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。2．急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。【治疗原则和方案】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。1．对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关，偶可致死。2．支持治疗休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。3．抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30％可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。(1)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(riman—tadine)：①用法和剂量：见表1—1。②不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。③肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率≥50ml／min时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率10ml／min时金刚乙胺推荐减为100mg／d。-10-表1-1金刚烷胺和金刚乙胺用法和用量药名年龄（岁）1-910-1213-16≥65金刚烷胺5mg（kg.d）100mg100mg(最高150mg/d)2次/日2次/日≤100mg/d金刚乙胺不推荐使用不推荐使用100mg,2次/日100mg或200mg/d(2)神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦(oseltaMivir)和扎那米韦(zanamivir)。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。①用法和剂量：奥司他韦：成人75mg，2次／日，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童用法见表1—2，1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人。表1—2儿童奥司他韦用量(mg)药名体重（公斤）≤1516-2324-4040奥司他韦30456075剂量均为每次吸入10mg，2次／日，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用。②不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD))患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。③肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率30ml／min的患者，奥司他韦减量至75mg，1次／日。4．抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。-11-急性气管一支气管炎【概述】急性气管一支气管炎(acutetracheobronchitis)是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10％，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。虽然细菌感