休克的诊疗指南

休克的诊疗指南【基本临床表现】低血压：成人肱动脉收缩压低于90mmHg，较基础血压降低30mmHg以上，脉压减小。生命体征改变：仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时；改变体位后3-5min测量脉搏、血压，收缩压下降超过10-20mmHg，伴脉搏增加超过15次/分；患者感头昏不适。组织灌注不足：肢端湿冷；皮肤苍白或发绀；外周脉搏搏动未扪及或细弱；烦躁不安，易激惹；神志淡漠，嗜睡，昏迷；尿量减少或无尿。交感神经兴奋：精神紧张，焦虑；过度换气；大汗。【各类休克临床表现】心源性休克：心前区疼痛；牙痛、肩关节痛、上腹痛；呼吸困难及急促；颈静脉怒张；肺部啰音；心动过速、奔马律、心脏杂音、收缩期喀喇音；恶心、呕吐。感染性休克：发热或低体温；呼吸浅速；心动过速或心动过缓；感染病灶表现。出血性休克：（1）轻度失血（丢失血容量15%）：焦虑、心动过速、脉压增大。（2）中度失血（丢失血容量15%-30%）：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。（3）重度失血（丢失血容量30%以上）：意识精神状态改变，少尿或无尿。出血表现：呕血、便血、咯血、诊断性腹穿见不凝血、后穹窿穿刺见不凝血、产后出血、大血管穿透性损伤。过敏性休克：有接触过敏原病史；突然发病；皮肤红斑和瘙痒；胸闷、气短；腹部不定位的隐痛或绞痛；恶心、呕吐、腹泻；二便失禁；喉头水肿和支气管水肿，呼吸窘迫，发绀；面色苍白，血压下降；烦躁不安。【休克合并症】急性呼吸窘迫综合征；急性肾功能衰竭；弥漫性血管内凝血；急性肝功能衰竭；应激性溃疡；急性心力衰竭。【问诊要点】1、起病情况，可能诱因。2、现病史：平时血压；心脏病状况；近期感染性疾病史；昆虫叮咬史；目前用药情况。3、既往史：心脏病；高血压病；糖尿病；手术外伤史；吸毒史；既往过敏史。4、女性月经史。【病因】心源性休克：急性心肌梗死；急性乳头肌功能障碍；二尖瓣腱索断裂；心脏破裂；心肌炎；心肌病；瓣膜性心脏病；严重心律失常；心包炎，心包压塞；肺栓塞；张力性气胸。感染性休克：严重全身性感染（细菌、真菌）；肺炎；肠穿孔；化脓性胆管炎；胆囊炎；腹膜炎；感染性心内膜炎；纵膈炎；脑膜炎；化脓性关节炎；血栓性静脉炎；脏器脓肿。出血性休克：脏器钝性或穿透性损伤（肝脾破裂，血胸，骨盆骨折）；宫外孕；上消化道出血；腹主动脉瘤破裂；大咯血。低血容量性休克（出血以外）：大面积烧伤；剧烈呕吐、腹泻；肠梗阻；用退热药后大汗，未及时补液。过敏性休克：（1）医源性：药物过敏（抗生素，激素及酶类等）；血制品和异种蛋白；造影剂。（2）食物过敏。（3）昆虫叮咬和毒蛇咬伤。药物和化学品中毒：B受体阻滞剂；钙离子拮抗剂；可乐定；洋地黄类制剂；硝酸酯类；阿片类物质；拟交感药（可卡因，苯丙胺类）；镇静催眠药；抗抑郁药；胆碱能药物（有机磷和氨基甲酸酯类农药，乙酰胆碱扁豆碱）。神经性休克：脊髓损伤。【病理生理】1、休克病理生理变化特点：组织器官血液灌注不足。2、影响组织灌注的因素：微循环和血管的调节；心脏功能；血管内皮功能；血液流变学。3、休克按病理生理特点可分为：心源性休克；低血容量性休克；分布性休克；阻塞性休克。【院前处理】心电、血压及血氧监测。高浓度给氧。建立大口径静脉通路。意识障碍、呼吸困难者行气管插管。如患者无急性心衰表现，给晶体液。对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。【急诊检查】基本检查：血、尿常规；电解质，肝肾功能，血糖；心肌损伤标志物；动脉血气（有条件者查乳酸水平）；凝血功能（PT，APTT）；ABO血型，Rh因子；心电图；胸部X线检查（床旁）；导尿，记录每小时尿量。备选检查：血培养和药敏；尿培养；C-反应蛋白；淀粉酶；毒理学分析；妊娠免疫学试验；床旁超声（查心脏、主动脉、腹腔脏器及子宫附件）；中心静脉导管；上消化道内窥镜；血管造影；Swan-Granz导管；腰椎穿刺。【休克诊断要点】有典型临床表现。成人肱动脉收缩压低于90mmHg，多数为70-80mmHg甚至更低。或较基础血压下降30mmHg以上。微循环和组织灌注不足表现。【各型休克的诊断要点】【鉴别诊断】低血压：慢性低血压；急性低血压（休克、晕厥、急性运动性血管麻痹）；体位性低血压（特发性直立性低血压、继发性直立性低血压、平卧位低血压综合征）；晕厥，晕针；昏迷；虚脱（短暂的循环衰竭如使用解热镇痛药物、崩漏、晕堂、身体虚弱者受某些因素强烈刺激）；用药过量。【急诊治疗】一、基本治疗1、仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。2、心电、血压、血氧监测。3、建立大口径静脉通路。4、考虑深静脉插管，中心静脉压监测。5、保持气管通畅，吸高浓度氧。二、气管插管指征：意识障碍；呼吸停止；呼吸道不通畅；高流量法不能充分氧合；通气衰竭（急性呼吸性酸中毒）；装有机械夹板的连枷型胸壁。三、对非心力衰竭患者快速静脉补液。四、出血性休克应紧急止血（压迫、手术）。五、置入尿管，计每小时尿量。六、根据休克基础病因各专科会诊。【各类休克急诊处理】一、心源性休克：1、急性心肌梗死：有效镇痛；急诊血运重建（经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术）；血流动力学监测（指导血管活性药物使用）；主动脉内球囊反搏（二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏破裂）；心脏外科手术。2、急性心力衰竭：吗啡；速尿；如血压还可以，给予扩血管药物（硝普钠、硝酸甘油）；显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；正性肌力药物不作为一线用药。二、感染性休克：1、补充晶体液和胶体液。2、抗感染治疗。3、脓肿切开引流。4、必要时手术治疗：如化脓性梗阻性胆管炎、急性弥漫性腹膜炎、脓胸、坏死性肠炎。5、去甲肾上腺素和（或）多巴胺。6、明确并控制感染源。三、出血性休克1、建立两条大口径静脉通路。2、交叉配血，尽早输血。3、生命垂危患者输入O型血。4、凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。5、血小板低或功能障碍者输血小板。6、在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。7、临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。8、出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管造影。四、过敏性休克1、停用和清除过敏原。2、保持呼吸道通畅防窒息。3、静脉补充等渗液。4、肾上腺素（1:1000）0.3-0.5mg，im或iH。5、抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。6、糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。7、10%葡萄糖酸钙：10-20ml，静脉注射。8、顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。五、药物或化学品中毒1、如有指征给予洗胃、活性炭。2、必要时给予多巴胺，去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。3、阿片类物质：纳洛酮拮抗。4、钙离子拮抗剂：补钙。【留观察指征】所有患者均直接送入急诊抢救室。【住院指征】1、过敏性休克患者：（1）多次注射肾上腺素病情不见好转。（2）高龄身体虚弱患者。（3）心脏病患者。2、其他各型休克患者。3、有条件者收入加强医疗科或CCU。【出院指征】1、一般休克患者不应离院。2、过敏性休克者满足下列条件者可出院。（1）年轻无心脏病患者。（2）观察24h以上。（3）初步治疗很快见效。（4）生命体征稳定。3、出院后变态反应专科门诊就诊。4、有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物