GOLD-2019慢阻肺指南

GOLD2019慢阻肺指南更新速览仅供医疗卫生专业人士参考CN-21956ExpirationDate:2020-12-16GOLD2019更新•第一章：定义和概述–更多证据显示，许多发展中国家烹饪时各种燃料造成的室内生物质可致使妇女发展为COPD–贫困始终与气道阻塞性疾病相关，且低社会经济地位与COPD疾病发生风险增加相关•第二章：诊断与评估–在初级卫生机构，基于电子病历系统日常诊疗数据的风险评分以及筛查问卷是促进病例发现和识别未诊断COPD患者的有效方法•第三章：预防和维持治疗的支持证据–增加了有关嗜酸性粒细胞计数的内容–更新了肺康复以及自我管理部分内容–更新了65岁以上患者以及存在重要合并症（慢性心、肺疾病）的年轻患者进行疫苗接种的建议•第四章：稳定期慢阻肺的管理–根据最新的RCT证据，更新了关于慢阻肺初始及随访药物治疗的推荐–根据患者症状和急性加重历史而不是诊断时的ABCD分组，进行随访治疗管理–外周嗜酸性粒细胞计数可能是应用ICS进行慢阻肺急性加重预防的生物标志物•第五章：慢阻肺急性加重期的管理–雾化吸入布地奈德单用可作为某些患者急性加重治疗的适宜选择，并具有与静脉甲强龙相似的疗效–根据最新的RCT证据，更新了关于慢阻肺初始及随访药物治疗的推荐–门诊患者中，在口服糖皮质激素基础上加用多西环素不延长到下次急性加重时间–对于伴高碳酸血症COPD患者，6周高流量鼻导管氧疗帮助减少碳酸潴留及提高生活质量–一旦患者改善并可耐受4小时无辅助下的自主呼吸，NIV可以直接终止而无需脱机过程ref3定义与诊断慢性阻塞性肺疾病（COPD）GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2019REPORT)4慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致呼吸困难随着时间不断加重特征性的表现为活动后加重持续性呼吸困难慢性咳嗽可能为间歇性，可能没有痰反复出现喘息慢性咳痰任何形式的慢性咳痰都可能提示慢阻肺反复下呼吸道感染危险因素宿主因素（遗传因素、先天/发育异常等）吸烟室内生物燃料燃烧职业粉尘、雾化烟、燃料或其他化学因素慢阻肺家族史和/或童年因素如低出生体重、童年时期呼吸道感染等慢阻肺的诊断GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2019REPORT)5GOLD推荐：对于40岁以上人群存在以下情况，应当考虑COPD的可能并建议肺功能检查进行确诊考虑慢阻肺诊断的主要指征如果在40岁以上患者中出现以下指征，需考虑慢阻肺，并进行肺功能检查。以下指征并不能单独用于诊断慢阻肺，但同时符合多项指征时，患者为慢阻肺的可能性会明显增加。慢阻肺诊断必须进行肺功能检查症状•呼吸困难•咳嗽•咳痰肺功能确诊必须检查危险因素•宿主因素•吸烟•职业•室内外污染GOLD2019在诊断方面基本没有更新症状气短慢性咳嗽咳痰危险因素宿主因素吸烟职业室内/外污染肺功能检查：用于确诊•在诊断方面基本没有更新。肺功能的诊断标准保留了支气管扩张剂后FEV1/FVC70%的诊断标准。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2019REPORTAaronSD,etal.AmJRespirCritCareMed2017;196(3):306-14.SchermerTR,etal.NPJPrimCareRespirMed2016;26:16059.与GOLD2018相同肺功能仍然是诊断和评估的重要指标1肺功能仍然是诊断的金标准2肺功能（FEV1）损害程度在慢阻肺严重程度评估中仍然是重要的指标，通过气流受限分级来体现肺功能仍然是疾病进展、特殊治疗选择（例如肺减容术、肺移植等）和治疗效果评估的重要依据3支气管扩张剂后FEV1/FVC的值介于0.6-0.8建议复测以明确诊断4与GOLD2018相同8新增:筛查问卷对于慢阻肺诊断的帮助•None•Ariskscorebasedonroutinedatafromelectronichealthrecordsinprimarycaremayfacilitatecase-finding.(Haroonetal.2017)•Systematicactivecase-findinginaprimarycaresettingviamail-outofascreeningquestionnairewasalsofoundtobeaneffectivewaytoidentifyundiagnosedCOPDpatients.(Jordanetal.2016)•问卷筛查有助于识别并诊断慢阻肺，对于基层缺乏肺功能检测手段的地方，可能更为适用；•主动进行慢阻肺的筛查有助于疾病的整体管理，有助于推动慢阻肺的基层筛查和强化诊断。20182019解读:新增：基于基层医疗日常电子健康记录的风险评分有助于病例筛查HaroonS,etal.EurRespirJ.2017Jun22;49(6).pii:1602191.doi:10.1183/13993003.02191-2016.多因素回归分析确定风险评分因素，包含：年龄、吸烟状况、呼吸困难、沙丁胺醇和抗生素的处方情况回顾性列队分析一项在英国进行的聚类随机对照病例发现研究，对40-79岁先前未诊断为慢阻肺的受试者进行邮寄或机会筛查问卷，共收回2398例受试者的邮寄问卷用于模型开发，1097例受试者机会筛查问卷用于外部验证，开发基于基层医疗日常电子健康记录的风险评分用于识别未确诊慢阻肺的高危患者。predictedprobabilityofundiagnosedCOPD=ex/(1+ex),x=(1.43×10−4×age3)–(3.18×10−5×age3×ln[age])+(0.51×ex-smoker[Y/N])+(1.60×currentsmoker[Y/N])+(0.72×dyspnoea[Y/N])+(0.045×numberofsalbutamolprescriptions)+(0.99×salbutamolprescriptions[Y/N])+(0.47×antibioticprescriptions[Y/N])−6.16,withY=yes(value=1)orN=no(value=0).(Y/N)(Y/N)(Y/N)(Y/N)(Y/N)Y=yes(value=1)orN=no(value=0).新增：在基层医疗邮寄筛查问卷进行系统主动病例筛查，是识别未诊断慢阻肺患者的有效方法JordanRE,etal.LancetRespirMed.2016Sep;4(9):720-730.与常规实践相比，系统性筛查可发现更多慢阻肺患者（1%vs4%），主动病例筛查新发现慢阻肺率高于机会病例筛查（5%vs2%），且更具成本效益（每发现1例慢阻肺成本分别为£333和£376）。1%4%0%5%10%常规实践系统性筛查慢阻肺新诊断率（%）校正OR7.45(95%CI4.80-11.55)p0.00012%5%0%5%10%机会病例筛查主动病例筛查慢阻肺新诊断率（%）校正OR2.34(95%CI2.06-2.66)p0.0001n=42,029n=32,789n=15,378n=15,387一项在英国进行的多中心聚类随机对照病例发现研究，纳入40-79岁先前未诊断为慢阻肺的吸烟者，1:1随机分为系统性筛查组和常规实践组，系统性筛查组进一步1:1随机分为邮寄筛查问卷主动病例筛查和机会病例筛查，共74,818例受试者完成，主要终点是1年内被诊断为慢阻肺的百分比。ref11危险因素与发病机制多种因素影响慢阻肺的发生及进展GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2019REPORT)12慢阻肺是遗传、个体环境暴露和危险因素之间相互作用的结果多种因素可影响慢阻肺的发生及进展，包括年龄、颗粒物暴露、社会经济地位、哮喘和气道高反应以及慢性支气管炎等，其中肺发育与慢阻肺的相关性近年受到众多关注。肺发育与慢阻肺相关中国学者揭示多个慢阻肺发病的危险因素[1].Chest.2014Oct;146(4):924-31[2].PLoSMed.2014Mar;11(3):e100162113危险因素标题结论吸烟1Chinesewater-pipesmokingandtheriskofCOPD吸水烟增加COPD患病风险，包括被动暴露于水烟的女性厨房燃料2Lungfunctionandincidenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseafterimprovedcookingfuelsandkitchenventilation:a9-yearprospectivecohortstudy使用清洁燃料及改善厨房通风与减缓FEV1下降速度及降低COPD风险具有显著相关性空气颗粒物3Associationbetweenexposuretoambientparticulatematterandchronicobstructivepulmonarydisease:resultsfromacross-sectionalstudyinChina暴露于高浓度的颗粒物环境与COPD患病率增加及呼吸功能下降具有显著相关性基因因素4AssociationbetweenglutathioneS-transferasegeneM1andT1polymorphismsandchronicobstructivepulmonarydiseaserisk:Ameta-analysis.GSTM1null、GSTT1null和GSTM1/GSTT1null基因型与COPD易敏性有关[3].Thorax.2017Sep;72(9):788-95[4].ClinGenet.2018Apr28以上内容均为GOLD引用慢性阻塞性肺疾病（COPD）发病机制GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2019REPORT)14炎症仍是慢阻肺疾病进展的核心机制，将引起肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩能力慢阻肺的炎症水平与病情严重程度有关[1].JAllergyClinImmunol.2016Jul;138(1):16-2715多种细胞参与（中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等）的慢性炎症是慢阻肺特征与非吸烟者及无气流受限的吸烟者相比，慢阻肺的炎症水平更高，并且与严重程度有关吸烟或其他刺激物暴露病原体中性粒细胞巨噬细胞淋巴细胞细胞因子调节因子蛋白酶正常吸烟者非吸烟者轻度慢阻肺重度慢阻肺慢阻肺急性加重慢阻肺的病理机制——多种细胞参与的慢性炎症反应[1].EurRespirJ.2008Jun;31(6):1334-56[2].JAllergyClinImmunol.2016Jul;138(1):16-2716香烟、颗粒物暴露巨噬细胞中性粒细胞细胞凋亡/衰老巨噬细胞中性粒细胞成纤维细胞增殖全身炎症（CRP、IL-6、TNF-α）气道平滑肌嗜酸性粒细胞炎症/气道重塑黏液高分泌气道阻塞弹性蛋白酶抗体气道上皮细菌弹性组织离解MMP-9MMP-12B细胞树突状细胞黏蛋白放大作用TGF-β、EGF、VEGF糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物PayneDNR.&AdcockIM,Mol