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重点部位医院感染预防与控制重庆医科大学附属永川医院儿外科朱绍敏近年来，国内医院感染爆发事件公开报道共21起•其中手术切口感染193例，•新生儿医院感染160例，•血液透析感染丙肝88例，•非法采供血感染艾滋病病毒37例，•臀部注射部位感染105例，•医院获得性肺炎8例，•女职工体检感染阴道念珠菌40例。课程内容•医院获得性肺炎•导管相关性血流感染•手术部位感染•导尿管相关尿路感染一、医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP):是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时以后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎，其中以呼吸机相关肺炎（VAP）最为常见。呼吸机相关性肺炎（VAP）•是指患者建立人工气道（气管插管或切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括48小时内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺炎。VAP发生的两个关键环节•口咽部细菌定植•污染分泌物误吸核心预防控制措施•无创通气•尽早拨管•每日评估•床头抬高•口腔卫生无创通气•气管插管和机械通气使VAP发生风险增加6～21倍，任何时候均应尽量避免气管插管及机械通气。•无创通气，不管是运用面罩或鼻罩，均能够降低分泌物的误吸。尽早拨管•最简单的办法•循序渐进，逐步解除机械通气，正确把握拨管时机。•对患者恢复自主呼吸、缩短住院时间和减少VAP发生均有积极作用。每日评估•对接受机械通气且每日接受镇静治疗的患者须执行“每日唤醒”，即每日早上暂停镇静药，试行脱机和拨管。•每日评估可明显缩短患者接受机械通气时间和ICU住院时间，并可降低VAP发病率，缩短住院时间，减少住院费用。床头抬高•仰卧可导致误吸。•床头抬高300-450可减少误吸风险。•持续半卧位，可以降低67%发生VAP的风险。•如果没有禁忌证，应持续保持半卧位。5、口腔卫生：•可以保持口腔清洁，减少、清除口咽部细菌，减少口咽部致病微生物的定植，并使口腔处于湿润状态，以保持口腔正常功能。•常见的口腔卫生方法：刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹等。•进行口腔卫生的溶液：生理盐水、洗必泰、碳酸氢钠、过氧化氢、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。•推荐采用0.12%～2%洗必泰溶液，每4～6小时一次。一般预防控制措施•手卫生•教育培训•减少设备污染•经口插管•避免重复插管•目标性监测•限制抑酸剂使用手卫生培训•从事呼吸机诊疗的医生、护士及呼吸治疗师等人员应了解VAP流行病学和预防与控制措施等内容，增强对VAP的防控意识，提高预防控制技能。减少设备污染•接触患者的诊疗用品应一人一用一消毒。•湿化用水应使用无菌水。•吸吸机管路上的集水瓶应处于管路最底位，并及时倾倒冷凝水，清除冷凝水的过程中应保持呼吸机管路密闭。•呼吸机管路有明显污染或出现功能障碍时应及时更换。•呼吸机管路应由消毒供应中心集中清洗、消毒。经口插管•经口气管插管优于经鼻气管插管，可以避免鼻窦炎，从而降低VAP风险。•维持气管导管的气囊压力不低于20cmH2O可降低患者发生误吸的机会。限制抑酸剂使用•胃酸的减少可以导致较多的胃部定植菌，从而增加VAP发生风险。•机械通气患者常常处于空腹和应激状态，容易发生应激性消化性溃疡•应激性溃疡的预防，降低了胃酸水平。•研究表明，三种预防应激性溃疡的方法（雷尼替丁、氢氧化镁、硫糖铝），接受硫糖铝的患者发生肺炎的风险低于其他两种。避免重复插管•重复插管是VAP的重要危险因素。•当患者具有拨管指征时应早拨管。•采取预防措施，降低重插管的发生率。目标性监测•对VIP实施目标性监测•掌握VIP的发病水平•评价干预措施的有效性•降低VIP的发病率。二、导管相关性血流感染（CRBSI）•是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌病原体来源•定植于皮肤表面的微生物，通过插入位点进入导管隧道并到达导管尖端，多见于短期导管•导管或导管的接头部位与污染的手或液体、设备接触，多见于中长期导管•血源性感染的病原体粘附于导管头端并定植•输液污染，是植入式血管内装置导管相关性血流感染的最常见来源。最常见的病原菌•凝固酶阴性葡萄球菌•金黄色葡萄球菌•肠球菌•白色念珠菌采取血培养样本的最佳时间•尽可能在患者寒战或开始发热时•在患者接受抗生素治疗前•如患者已经使用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前需要采集多少血液•采血量是影响灵敏度最关键的因素•成人一份标本2个培养瓶（需氧+厌氧），每瓶8—10ml，要求至少采集2份标本•小儿一般只需采集需氧瓶，一般为1—3ml•采血量不足时应优先采集需氧瓶预防预防1、置管部位的选择–成人患者首选锁骨下静脉置管，导管相关性血流感染风险最低。–尽可能远离开放性伤口，如合并烧伤，应选择创面以外25cm2置管，因其更易发生导管细菌定植和血流感染。预防2、导管的选择（1）导管材质的选择：–白色念珠菌更易定植于硅橡胶导管形成生物膜。选择聚氨酯导管,有助于减少导管相关性血流感染。（2）导管涂层的选择：–最常用的抗菌药物（或消毒剂）涂层静脉导管包括：洗必泰（首选）、磺胺嘧啶银、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶（5-FU）涂层导管等。预防3、手卫生和无菌技术（1）手卫生是一种降低微生物感染和交叉感染的常规预防方式–优先使用含酒精的洗手液–当手部有肉眼可见的污染时，在流动水下使用肥皂水或消毒液预防3、手卫生和无菌技术（2）最大的无菌屏障预防措施：由手术衣、无菌手套、口罩、帽子和大面积片状无菌巾悬垂性覆盖共同构成。预防3、手卫生和无菌技术（3）皮肤消毒剂的选择–氯已定洗必泰：较聚维酮碘及酒精有更长的皮肤菌群抑制时间，为首选，来回擦洗至少30秒。–聚维酮碘棉签：以穿刺点为中心由内至外螺旋消毒待干，至少需要2分钟才能起到充分消毒作用。预防3、手卫生和无菌技术（4）抗菌敷料的应用–洗必泰浸渍敷料–海藻酸盐银涂层敷料–纱布敷料每2天更换一次–透明敷料每5~7天更换一次预防3、手卫生和无菌技术（5）无针连接器的应用–常用消毒液：酒精复合碘/酒精–擦拭时间：15秒预防4、医务人员的培训5、穿刺技术：超声的使用将导管相关性血流感染率降低预防6、药物封管技术：（1）肝素封管技术：血管内置管技术增加了血栓形成的概率，血栓蛋白将增加导管与葡萄球菌和念珠菌的粘附，诱发导管周围纤维蛋白鞘的形成，并增加了导管定植。要注意凝血功能。（2）抗菌药物封管技术：可用于间歇使用的导管如PICC，能有效地防止管腔内的污染。要注意耐药性。预防三、手术部位感染（ＳＳＩ）•最常见医院感染。•SSI一般发生在术后5～6日。•80%～90%发生在术后30日以内。•有植入物的手术可发生在术后1年以内。SSI分三类：•浅表切口感染•深部切口感染•器官、腔隙感染。1、表浅切口感染：•手术后30日以内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织的感染。2、深部切口感染：•无植入物手术后30日以内、有植入物手术后1年内发生的累及深层软组织（筋膜肌肉）的感染。3、器官、腔隙感染：•无植入物手术后30日以内、有植人物手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（器官、组织间隙）的感染。感染病原体可分为内源性和外源性内源性感染病菌外源性感染病菌（患者菌群）（手术人员）皮肤污染的手术衣黏膜无菌技术操作不严消化道外科手消毒不合格远距离感染灶手术室环境和通风病原菌播散手术部位使用器械设备、材料病原菌•金黄色葡萄球菌（30%）：最常见•凝固酶阴性葡萄球菌（13.7%）•肠球菌（11.2%）•大肠埃希菌（9.6%）•铜绿假单胞菌（5.6%）核心预防控制措施•围术期合理预防性使用抗菌药物•不要使用剃毛刀去毛•维持术中患者的正常体温•避免围术期高血糖1、围术期合理预防性使用抗菌药物•大多数清洁手术不需要预防性使用抗菌药物。•若手术时间＞２小时、清洁-污染手术、污染手术，考虑预防性使用抗菌药物。•感染手术应使用抗菌药物进行治疗。•使用的抗菌药物应在切皮前30～60分钟，或麻醉开始时首次静脉给药。•万古霉素和喹诺酮类药物应在切皮前120分钟给药。•手术时间＞3小时，所用抗菌药物为短效者，或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应每3小时追加一剂。•术中失血量＞1500ml，术中应追加一剂。•需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收抗菌药物即可，不需要提前数日给药。•总的预防用药疗程通常不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2、不要使用剃毛刀去毛•术野剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤，破坏皮肤屏障，导致术后切口感染率增加。•确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛。•使用脱毛剂（霜、乳膏）会降低切口感染率。•术前备皮应在手术当日进行，备皮时间离手术时间越近越好。3、维持术中患者的正常体温：•体温＜360C为低体温•术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险。•应维持术中患者的核心体温在360C以上。术中加温方式：•分被动加温和主动加温。•被动加温是通过减少患者热量散失维持患者体温的方式，如使用保暖棉被、保暖护垫等。•主动加温是通过增加患者热量维持患者体温方式，如加盖热空气压力被、电热毯、循环水毯等。•主动加温的效果优于被动加温。维持术中患者的正常体温：•手术部位冲洗液、输液、输血、消毒剂等应加温至370C使用，以减少患者的热量散失。注意•需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。4、避免围术期高血糖：•术后第1日、第2日清晨6：00空腹血糖应＜11.1mmol/L。•糖尿病患者应在术前3日改用短效胰岛素皮下注射控制血糖。一般预防控制措施•手术前•手术中•手术后1、手术前•尽量缩短患者术前住院时间，但需完成必要的术前检查。•择期手术患者应尽可能在手术部位以外的感染治愈后再行手术。•手术当天或前一天晚上应沐浴，以减少皮肤上的微生物数量。•手术部位皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。•手术部位消毒液的选择:2%碘酊-75%乙醇，效果最好。其次是0.5%碘伏。•消毒方式：局部摖拭2-3遍。•作用时间≥2min。•手术人员应严格执行外科手消毒。2、手术中：•保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气。•最大限度减少人员数量和流动。•严格遵守无菌技术操作原则。•尽量轻柔地接触组织，保持有效止血，最大限度地减少组织的损伤。•彻底去除坏死组织，避免形成死腔。需要引流手术切口•术中应当首选密闭负压引流•尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，以确保引流充分。3、手术后：•一期闭合的清洁切口应使用无菌敷料覆盖24～48小时。•切口有过度渗出时敷料应更换。•接触手术部位或更换手术切口敷料前、后应进行手卫生。•更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。•术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拨除引流管。四、导尿管相关尿路感染•最常见的一种医院感染，约占医院感染的40%，而几乎所有的医院获得性尿路感染均为导尿管相关尿路感染（CA-UTI）。感染病原体可分内源性和外源性•内源性感染病原体主要来自直肠和阴道定植菌。•外源性感染主要来源于污染的医务人员手和器械。•病原菌从插管处沿导尿管外壁，或从污染的集尿袋或导尿管接口沿导尿管内壁向上移行进入泌尿道。最常见的病原菌•大肠埃希菌（21.4%）•念珠菌属（21.0%）•肠球菌属（14.9%）•铜绿假单胞菌（10.0%）•肺炎克雷伯菌（7.7%）•肠杆菌属（4.1%），•其他：革兰阴性杆菌和葡萄球菌属引起。核心预防控制措施•避免不必要的留置导尿管•尽早拨除导尿管•保持导尿系统的密闭1、避免不必要的留置导尿管：•长时间使用导尿管是CA-UTI最重要的危险因素。留置导尿管引起菌尿的每日危险性为3-10%，30日为100%。•严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。•留置导尿管不应作为尿失禁的常规处理措施，除非尿失禁的其他处理措施无效，并且患者要求留置导尿管。2、尽早拨除导尿管：•一旦患者不再需要留置导尿管