郑州市城镇基本医疗保险住院确认表及承诺书

郑州市城镇基本医疗保险住院确认表及承诺书定点医疗机构名称：代码：类别：姓名性别年龄身份证号码人员类别社会保障卡号码工作单位诊断预住科别病历摘要：科别：经治医师：年月日参保患者或家属意见：签字：年月日参保患者或家属承诺：患者与本人所持社会保障卡相一致，住院期间遵守郑州市医疗保险规定，积极配合医院的管理。签字：年月日定点医疗机构医保部门意见：经办人：年月日（盖章）医护人员承诺：1、参保患者身份与本人所持社会保障卡信息一致；2、严格把握入院、出院标准；3、合理用药、合理诊疗；4、保证用药、检查、治疗及上传信息的真实性；5、杜绝挂床住院、冒名住院、虚假住院、编造虚假医疗文书等违规行为。若出现与上述承诺不符的，我愿意承担一切责任。护士：护士长：经治医师：科室主任：（参保患者照片粘贴或打印处）备注：说明：1、本表一式两份，郑州市社会医疗保险中心留存一份，定点医疗机构留存一份；2、本表是结算住院医疗费的凭证；3、人员类别：在职、退休、居民；4、凡外伤者，需在备注栏中注明外伤原因。