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第三章外科营养支持病人的护理Simple第一节概述一、外科病人的代谢变化识记：1.能描述肠内营养和肠外营养的概念2.能列出肠内营养和肠外营养的适应证和禁忌证理解：1.能阐明营养状况的评定指标、营养不良的分类及能量需要的计算方法2.能概括肠内营养和肠外营养的营养制剂、给予途径和方法运用：能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养病人的护理学习目标第一节概述临床营养支持（nutritionalsupport,NS）：是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较全面的营养素，包括肠内营养（enteralnutrition,EN）和肠外营养（parenteralnutrition,PN）。第一节概述【外科病人机体代谢变化特征】①高血糖伴胰岛素抵抗（创伤后糖异生活跃，葡萄糖生成明显增加；胰岛素分泌受抑制，机体对胰岛素反应降低，胰岛素抵抗）②蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡③脂肪分解明显增加④水电解质酸碱平衡失调⑤微量元素、维生素代谢紊乱第一节概述第一节概述二、营养状态的评定与营养风险的筛查【营养评定】是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，是评估营养支持治疗效果的客观指标。第一节概述（二）人体测量指标2.体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）2正常参考值为:18.5kg/m2≤BMI24kg/m218.5kg/m2为消瘦，≥24kg/m2为超重第一节概述（三）实验室监测1.内脏蛋白：是营养评定的重要指标血清清蛋白（白蛋白）:浓度降低是营养不良最明显生化特征转铁蛋白、前白蛋白：能反应短期营养状态变化是营养不良早期诊断和评价营养支持效果的敏感指标第一节概述2.氮平衡：动态反映体内蛋白质的平衡情况氮的摄入量大于排出量为正氮平衡，反之为负氮平衡氮平衡计算公式：氮平衡=氮摄入量（静脉输入氮量或口服蛋白质（g/6.25）-氮排出量（尿中尿素氮+4g）食物中每6.25g蛋白质含1g氮正常情况机体蛋白质分解后基本以尿素氮形式排出3.免疫指标：营养不良常伴有免疫功能降低①周围血液淋巴计数：低于1.5×109/L常提示营养不良②延迟型皮肤超敏试验第一节概述营养状态的评定评价指标正常范围轻度营养不良重度营养不良重度营养不良标准体重百分率（%）9081-9060-8060清蛋白（g/L）3528-3421-2721转铁蛋白（g/L）2.0-2.51.8-2.01.6-1.81.6前白蛋白（g/L）0.18-0.450.14-0.160.10-0.140.10氮平衡（氮的克数/24小时）0±1-5~-10△-10~-15△-15△总淋巴细胞计数（×109/L）1.51.2-1.50.8-1.20.8皮肤超敏试验阳性反应（5mm）至少对2种抗原有反应只对1种抗原有反应只对1种抗原有反应对抗原无反应第一节概述【营养不良的分类】营养不良（malnutrition）：是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖，影响机体功能乃至临床结局。蛋白质-能量营养不良（proteinenergymalnutrition,PEM）：能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异性营养缺乏症状。有3种类型：1.消瘦型营养不良：由于蛋白质和能量摄入不足，肌肉组织和皮下脂肪被消耗。表现为体重下降，但内脏蛋白指标基本正常。第一节概述2.低蛋白型营养不良：因疾病应激状态下分解代谢增加、营养摄入不足所致。表现为血清清蛋白、转铁蛋白测定值降低，总淋巴计数及皮肤超敏试验结果异常。3.混合型营养不良：长期慢性营养不良发展的结果，兼有上述2种类型的表现，可致器官功能障碍、感染等并发症。第一节概述三、营养物质需要量可选择以下方法估算基本需要量：男性：25-30kcal/kg,30-35kcal/kg女性：20-25kcal/kg,25-30kcal/kg第一节概述正常和分解状态下三大营养物质功能比例严重应激状态下，营养素供给中应增加氮量、减少热量，降低热氮比，给予代谢支持，以防止过多热量引起的并发症。机体状态正常分解状态蛋白质15%25%脂肪25%30%碳水化合物60%45%第二节肠内营养肠内营养（enteralnutrition,EN）是指经消化道给予较全面的营养素。多经管饲提供肠内营养。优点：①营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用，符合生理②可以维持肠黏膜细胞的正常结构，保护肠道功能③无严重代谢并发症，安全、经济第二节肠内营养【适应证】1.胃肠道功能正常①不能正常经口进食者：意识障碍、口腔、咽喉、食管疾病②处于高分解代谢状态者：严重感染、大面积烧伤③慢性消耗状态者：结核、肿瘤④肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者2.胃肠道功能不良消化道瘘、短肠综合征第二节肠内营养第二节肠内营养【肠内营养的实施】（一）肠内营养剂：选择时应考虑病人的年龄、疾病种类、消化吸收功能、喂养途径及耐受力第二节肠内营养1.以整蛋白为主的制剂蛋白质源为酪蛋白、乳清蛋白等碳水化合物源为麦芽糖、蔗糖或糊精脂肪源是大豆油、花生油等植物油含有多种电解质、维生素及微量元素，通常不含乳糖。溶液的渗透压接近等渗,适用于胃肠道功能正常或基本正常者。某些配方还含有谷氨酰胺、膳食纤维等，在维持肠道黏膜正常结构和功能方面发挥重要作用。第二节肠内营养2.以蛋白质水解产物（氨基酸）为主的制剂蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸碳水化合物源为低聚糖、糊精脂肪源为大豆油及中链甘油三酯含有多种电解质、维生素及微量元素不含乳糖和膳食纤维，渗透压较高。适应于胃肠道消化、吸收功能不良者。第二节肠内营养（二）肠内营养的给予途径第二节肠内营养（三）肠内营养给予方式1.按时分次给予：适用于喂养管端位于胃内及胃肠功能良好者。每次量约为100-300ml。分次推注时每次入量在10-20分钟完成。易引起胃肠道反应。2.间隙重力滴注：营养液置于吊瓶内与喂养管相连，每次入量在2-3个小时内完成，间隔2-3小时。3.连续输注：在12-24小时持续滴注，适用于病情危重、胃肠道功能和耐受性较差、导管位于十二指肠或空肠内的病人。第二节肠内营养【护理评估】第二节肠内营养【常见护理诊断/问题】1.有误吸的危险与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关2.有胃肠动力失调的危险与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关3.有皮肤完整性受损的危险与留置喂养管有关4.潜在并发症感染第二节肠内营养【护理措施】①注意观察喂养管在体外的标记②输注前确定导管的位置是否恰当第二节肠内营养2.提高胃肠道耐受性（1）加强观察：腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。（2）输注环节的调控：注意营养液的浓度、速度及温度①经胃管给予：开始可用全浓度（20%-24%）滴速约50ml/h，每日给予500-1000ml，3-4日内逐渐增加滴速至100ml/h，达到1日所需总量2000ml。②经空肠管给予：先用1/4-1/2全浓度（即等渗液）滴速宜慢（25-50ml/h），从500-1000ml/d开始，逐日增加滴速、浓度，5-7日达到病人能耐受和需要的最大输入量。输注时保持营养液温度合适（38-40℃）第二节肠内营养（3）防止营养液污染：①配制营养液时遵守无菌操作原则②现配现用，1次仅配1日量③暂不用置于4℃冰箱保存，24小时内用完④每日更换输注管（4）支持治疗低蛋白血症者，遵医嘱给予清蛋白或血浆等，以减轻肠黏膜组织水肿导致的腹泻第二节肠内营养3.避免黏膜和皮肤损伤第二节肠内营养4.观察和预防感染性并发症第二节肠内营养第二节肠内营养5.其他（1）保持喂养管通畅：①输注前后、间隔4小时、用药后均以温开水30ml冲洗②药物研碎、溶解后直接注入喂养管，避免黏附（2）代谢及效果监测：①监测血糖、尿糖②记录出入量、监测电解质、肝肾功能6.健康教育第三节肠外营养第三节肠外营养【适应证】凡不能或不宜经口摄食超过5-7日的病人都是肠外营养适应证①不能从胃肠道进食者②消化道需要休息或消化不良者③处于高分解代谢状态者，如感染、烧伤④需要改善营养状况者，如营养不良【禁忌症】严重水、电解质、酸碱平衡失调；凝血功能异常；休克第三节肠外营养【肠外营养的实施】（一）肠外营养制剂1.葡萄糖：主要能源物质，成年人常用量4-5g/（kg/d）供给非蛋白热量需要的50%-70%，常用浓度25%-50%。①高浓度葡萄糖因渗透压高，对静脉壁刺激大，不宜从周围静脉输入；②输入过量或过快均可导致代谢紊乱③补充外源性胰岛素第三节肠外营养2.脂肪乳剂：成人常用量为1-2g/（kg/d）供给机体非蛋白质热量需要的20%-30%，常用浓度为10%、20%、30%。提供必须脂肪酸、维持细胞膜结构和人体脂肪组织恒定，渗透压与血压相似，可经外周静脉输入。临床常用脂肪乳剂有2类：①长链甘油三酯（LCT）：含必须脂肪酸②等量物理混合的LCT及中链甘油三酯（MCT）：氧化代谢速度快于LCT，对肝功能影响小。不含必须脂肪酸，快速或大量输入后可产生毒性作用。临床上对于危重病人、肝功能不良常用中/长链脂肪乳剂（MCT/LCT）混合液。第三节肠外营养3.复方氨基酸：唯一氮源，供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。正常机体氨基酸需要量为0.8-1.0g/（kg/d），应激、创伤时需要量增加，可按1.2-1.5g/（kg/d）供给。分类：①平衡氨基酸溶液：含有8种必须氨基酸及8-12种非必需氨基酸溶液，适用于大多数病人。②特殊氨基酸溶液：配方针对某一疾病代谢特点设计如用于肝病的制剂中支链氨基酸含量较多，芳香氨基酸含量较少；用于肾病的制剂中8种必须氨基酸含量较多，非必需氨基酸含量较少。第三节肠外营养4.电解质：补充钾、钠、氯、钙、镁及磷5.维生素：水溶性维生素（体内无贮备，每日给予）脂溶性维生素（禁食超过2-3周才需补充）6.微量元素：复方微量元素制剂。短期禁食者不予补充，肠外营养超过2周静脉给予第三节肠外营养（二）肠外营养液的输注途径考虑营养液渗透压、预计输注时间、既往静脉置管史、穿刺部位的血管条件、病人疾病及凝血功能等。第三节肠外营养（三）肠外营养液的输注方式1.全营养混合液（TNA）配制于3L塑料袋中，又称全合一（ALO）营养液。其优点是：①以较佳的热氮比和多种营养成分同时进入体内，降低代谢并发症发生率。②混合后液体渗透压降低，可经外周静脉输注。③脂肪乳输注量低于单瓶输注，避免副作用。④无需更换输液瓶，简化输注步骤。⑤减少污染和栓塞的机会2.单瓶输注：不利于所供营养素有效利用第三节肠外营养【常见护理诊断/问题】第三节肠外营养【护理措施】第三节肠外营养（二）定期监测和评价①最初3日每日监测血清电解质、血糖水平，3日后情况稳定每周测1-2次。②血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白、淋巴细胞计数等营养指标及肝肾功能测定每1-2周1次。③每周测体重。第三节肠外营养（三）并发症的观察和护理1.置管相关并发症：气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位等。预防：①掌握静脉导管留置技术②妥善固定静脉导管，每日查看体外导管长度，确保输注装置、接头紧密连接第三节肠外营养2.感染（1）导管性脓毒症：与输入液污染、皮肤感染有关护理措施：①导管护理：穿刺24小时后消毒置管口皮肤，更换敷贴。以后每周更换2次。每日更换输液管道。②严密观察：有无发热、寒战、红肿等。怀疑脓毒血症者，做细菌培养；更换输液袋及输液管；8小时不退热拔管；24小时不退热抗生素。第三节肠外营养③规范配制和使用TNA：无菌配制；按医嘱将各种营养素均匀混合，注意配伍禁忌；现配先用不得加入抗生素、激素、升压药等；TNA液在24小时内输完，暂不用保存于4℃冰箱内，输注前0.5-1小时取出复温。④防止管腔堵塞：中心静脉导管不可用于输注血制品、抽血及测血压；保持滴注舒畅，防止回血凝固堵管；输液结束后采用正压封管，保持管腔通畅。第三节肠外营养3.糖代谢紊乱第三节肠外营养4.肝功能异常主要原因是葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性表现为：转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、高胆红素血症5.血栓性静脉炎：周围静脉肠外营养支持主要原因：①化学性损伤：高渗营养液②机械性损伤：留置导管刺激谢谢聆听Thanksforyou