新生儿窒息

新生儿窒息强立案例：张女士之子，孕41＋2周，因胎儿宫内窘迫、心动过缓，急行剖宫产，出生体重4100g，无哭声，肤色苍白，无自主呼吸，无心率，四肢软，立即清理呼吸道，气囊正压通气，同步胸外心脏按压，第三个30秒评估，无自主呼吸，即予气管插管，气囊正压通气，持续胸外心脏按压，气管内滴入1:10000肾上腺素0.5ml/kg，5分钟后，患儿心率恢复到100-120次/分。至NICU，患儿体温：35℃，四肢末梢凉，肤色较前稍红，无自主呼吸，呼吸机辅助通气，心电监护，四肢肌张力低，刺激无反应。回答1、请为张女士之子出生时、出生5分钟时Apgar评分。2、判断张女士之子窒息的程度。3、讲出新生儿窒息复苏程序。学习目标掌握：新生儿窒息复苏方案熟悉：新生儿Apgar评分了解：新生儿窒息发病机制出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合型酸中毒发生率5%～10%,我国每年2000万新生儿出生，窒息婴儿数约100万定义本质是缺氧凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息可出现于妊娠期、产程开始后和新生儿出生后病因分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病多胎妊娠妊娠高血压综合症孕母因素前置胎盘胎盘早剥胎盘因素梗塞胎盘老化、脐带因素过短牵拉脐带打结脐带脱垂脐带绕颈胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病分娩因素胎头吸引产钳助产臀位急产产程延长头盆不称正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态CompanyLogo呼吸系统足月儿肺内液30～35ml/kg(分娩前)产道挤压1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后1/2～2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液吸收延迟—湿肺肺液从肺中清除CompanyLogoA肺液从肺中清除C肺血管扩张D动脉导管分流停止表面张力肺泡腔液面压力B表面活性物质分泌早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟表面活性物质（Surfactant）缺乏→肺透明膜病呼气时呼气时PS正常PS含量不足/功能异常CompanyLogo红细胞内缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中枢↓肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低早产儿早产儿呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则易出现→→呼吸暂停呼吸停止20秒,伴心率100次/分及发绀周期性呼吸呼吸暂停CompanyLogo循环系统胎儿血液循环生后血液循环CompanyLogo胎儿血液循环生后血液循环CompanyLogo胎儿新生儿循环转换正常胎儿循环胎儿时期的营养和气体交换是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散的方式进行的。正常胎儿的血循环★上腔V回流、来自上半身V血下腔V★来自下半身V血右心房（混合血，以A血为主）经V导管大部分在肝下缘经卵圆孔★来自胎盘V血大部分（含氧量高）左心房右心室肝脏（与门V汇合）小部分升主A左心室大部分经A导管肺A供应上半身（心、脑、上肢）（再次进行营养和气体交换）供应下半身（腹腔脏器、下肢）降主A（以V血为主）胎盘脐A经肝V肺少量CompanyLogo心率波动范围大90～160次∕分＞160次∕分→过速早产儿偏快血压足月儿50～80/30～50mmHg早产儿偏低部分早产儿可伴有动脉导管开放病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官损伤窒息时各器官缺血缺氧改变持续胎儿循环(persistentfetalcirculation,PFC)又称持续肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertension,PPH)严重肺炎、酸中毒、低氧血症↓肺血管压力↑≥体循环↓卵圆孔、动脉导管重新开放↓右向左分流↓严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧紫绀不能减轻CompanyLogo正常循环持续胎儿循环PDACompanyLogo原发性呼吸暂停(primaryapnea)缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧继续↓呼吸停止、心率减慢肌张力存在，对刺激有反应、血压稍↑，伴有紫绀呼吸改变继发性呼吸暂停(secondaryapnea)缺氧持续↓几次喘息样呼吸↓呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压↓呼吸暂停时心率和血压的变化PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流血液生化和代谢改变临床表现宫内窒息新生儿窒息诊断和分度并发症—多器官受损早期胎动↑胎心率＞160次/分晚期胎动↓胎心率＜100次/分羊水呈黄绿或墨绿色宫内窒息Apgar评分皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）新生儿窒息诊断和分度Apgar评分法正常，哭声响有、不规则无呼吸四肢活动四肢略屈曲松弛肌张力哭，喷嚏有些动作，如：皱眉无反应弹足底或插鼻管发应100100无心率（次/分）全身红身体红、四肢青紫青紫和苍白皮肤颜色210评分体征新生儿窒息诊断和分度•重度0~3分脐血PH↓（pH≤7.0）•轻度4~7分•正常8~10分•意义•1分钟评分诊断、分度的依据•5分钟评分判断复苏效果、预后•如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征持续肺动脉高压肺出血心血管系统→缺氧缺血性心肌损害并发症—多器官受损泌尿系统→肾功能不全肾静脉血栓形成消化系统→应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、时间延长代谢方面→低血糖、高血糖低钙、低钠低氧、高碳酸血症、代酸新生儿窒息的辅助检查：出生前监测胎心、胎动羊膜镜—羊水胎粪污染程度胎儿头皮血—血气分析出生后动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素氮、胆红素、头颅B超、CT、MIR复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运治疗复苏方案—“ABCDE”方案A(airway)尽量吸净呼吸道粘液B(breathing)建立呼吸C(circulation)维持正常循环D(drug)药物治疗E(evaluation)评价A是根本，B是关键注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征遵循→不用呼吸兴奋剂出生后立即用数秒钟时间快速评估（A）4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏最初复苏（A）步骤保暖擦干摆好体位触觉刺激清理呼吸道要求在生后15～20秒内完成摆好体位→复苏时正确和不正确的头位咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率＞100次／分触觉刺激刺激新生儿呼吸的可行方法触觉刺激后出现正常呼吸评估心率评估肤色心率＞100次∕分红润或仅手足青紫观察建立呼吸（B）100%的氧进行正压通气经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸持续性中心性青紫新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气有自主呼吸心率100bpm继续评估心率心率100bpm减少并停止正压人工呼吸心率100bpm选择合适面罩密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼复苏气囊面罩正压通气通气频率为30～40次/分放置喉镜的解剖标志气管插管气管插管正压通气30秒后HR60次/分或HR在60～80次/分不增加胸外心脏按压拇指或手指的放置按压频率90次/分深度胸骨前后径的1/3心跳与呼吸比3:1维持正常循环（C)双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法肾上腺素指征心外按压30秒后，HR80次/分或为零剂量0.1~0.3ml/kg(1：10000)，5分钟重复一次给药方法静脉或气管内注入药物治疗(D)扩容剂指征给药30秒后，HR100次/分，血容量不足剂量生理盐水10ml/kg，5~10分钟以上静脉输注碳酸氢钠指征经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒剂量5%碳酸氢钠3～5ml/kg加等量5%葡糖液，缓慢静脉推注纳洛酮指征母亲产前4~6h用过吗啡类麻醉或镇静药致患儿呼吸抑制剂量每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入间隔0.5～1小时可重复1~2次•护理诊断与措施气体交换受损：与羊水、气道分泌物吸入有关1、清理呼吸道通畅，建立呼吸A、保暖B、减少散热C、体位（肩部垫高2-3cm）D、清除分泌物•护理诊断与措施潜在并发症：颅内压增高严密观察病情A、R的频率及节率,有无进行性呼吸困难、青紫B、观察心率、血压、心音、毛细血管充盈情况C、有无惊厥、震颤、凝视、尖叫及肌张力D、监测出入量，尿量的改变•护理诊断与措施有感染的危险：与免疫力低下有关预防交叉感染，严格无菌操作原则焦虑做好心理护理体温过低：与缺氧、环境温度低下有关注意保暖，维持体温稳定体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤如并发症严重，转运到NICU治疗复苏后观察监护预防加强围产期保健，及时处理高危妊娠加强胎儿监护，避免宫内缺氧推广ABCDE复苏技术产房内配备复苏设备每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场观看新生儿窒息复苏视频新生儿窒息复苏_标清.flv小结了解新生儿窒息的病因、病理生理熟悉新生儿窒息临床表现、分度（Apgar评分）掌握新生儿窒息复苏程序案例：张女士之子，孕41＋2周，因胎儿宫内窘迫、心动过缓，急行剖宫产，出生体重4100g，无哭声，肤色苍白，无自主呼吸，无心率，四肢软，立即清理呼吸道，气囊正压通气，同步胸外心脏按压，第三个30秒评估，无自主呼吸，即予气管插管，气囊正压通气，持续胸外心脏按压，气管内滴入1:10000肾上腺素0.5ml/kg，5分钟后，患儿心率恢复到100-120次/分。至NICU，患儿体温：35℃，四肢末梢凉，肤色较前稍红，无自主呼吸，呼吸机辅助通气，心电监护，四肢肌张力低，刺激无反应。回答1、请为张女士之子出生时、出生5分钟时Apgar评分。2、判断张女士之子窒息的程度。3、讲出新生儿窒息复苏程序。回顾题1.新生儿窒息行气管插管加压给氧，患儿的呼吸频率一般维持在A.10次/分B.20次/分C.25次/分D.30次/分E.40次/分2.对于新生儿窒息首要的处理措施是A.给氧B.刺激呼吸C.清理呼吸道D.保持血压正常E.加强营养3.新生儿，轻度窒息，抢救措施不正确的是A.整个抢救过程注意保暖B.立即气管插管C.托背法建立呼吸D.及时清理呼吸道E.吸氧，流量2L/分