经皮扩张气管切开术

经皮扩张气管切开术经皮式气管切开术是一项先进、低侵害技术，较传统外科技术更简易、快速，且可在病床边施行。PDT在急危重病人中应用的优点•1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今,其手术费时、对术者要求高、术后并发症多等缺点亦日益显现。•经皮扩张气管切开术(PDT)优点：•可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作；•手术创伤小、操作迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。•安全简便、成功率高、并发症少、感染少；•操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法；•避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。ICU的医护人员可控制整个过程!新技术利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。扩张钳可将外力平均分布在钳臂上，尽量减少对气管璧定点伤害，减少对气管的伤害。导引钢丝亦可用于最后阶段中固定气切套管.PDT适应证目前提倡采用的为多次经皮扩张气管造口术(PercutaneousDilationalTracheostomy,ＰＤＴ)。1、PDT适应证：•各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气管插管平均5～7天;•需要保持畅通的气道，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗。•宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。禁忌证2、PDT禁忌证：原则上无绝对禁忌证。•不利因素：如凝血疾病、颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等，酌情采取相关措施。某些病人可经纤维支气管镜引导解决气管造口问题。•但Toursarkissian等在颈部条件不理想的病人中仍以此法成功地气管造口。PORTEX经皮气切完整包装1、一次性刀片。2、穿刺针，套管，空针。3、导丝和推送架。4、皮肤扩张器。5、扩张钳。6、带有孔内芯气管套管。7、弹力固定带。手术前准备选择穿刺部位选择套管、检查气切套管组严密检测病人生命体征一、患者常规准备提高吸氧浓度并密切监护1、仰卧，头颈部呈过伸位；2、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位：•甲状软骨•环状软骨•气管软骨环•胸骨角甲状软骨——————环状软骨——————气管软骨环————患者常规准备病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位患者常规准备•备皮•消毒•铺巾二、调整气管插管位1、备皮、消毒、铺巾；2、吸痰；3、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方(20cm)：以免穿刺困难、损伤气管插管。三、确认解剖标志和穿刺点确认解剖标志和穿刺点：建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。可以在局部行局麻。(位置在第1、2气管环或2、3气管环之间)定位穿刺点皮肤在手术过程中应保持患者的头、颈在正中位置并维持气道通畅,可减少手术并发症(如气切套管错位、气管损伤)。四、局部麻醉局部麻醉并诊断性穿刺局部麻醉并诊断性穿刺五、切开穿刺点皮肤•1、在选择的穿刺点做1.5~2.0厘米水平或垂直皮肤切口；•2、钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。•.六、带套管穿刺气管针•1、空针筒抽半管生理盐水；•2、以14G套管针穿刺气管针稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出；•3、拔出穿刺针，留置套管于原位。带套管穿刺气管针七、置入导丝置入导丝：1、用导丝引导器将导丝送入套管内，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可.2、撤出套管，留导丝于原位.皮肤扩张器沿导丝送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁。九、扩张钳扩张前方的软组织、气管前壁1、将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁；2、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张；3、在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳；4、重复上述步骤,撑开钳子扩张气管壁。重复使用扩张钳扩张组织1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。置入气切套管沿导丝放入带内芯的气切套管。十、置入气切套管•1、先将带内芯气切套管与套管导引器完全锁扣；•2、沿着导丝和导引管插入气切套管.•3、应注意尽量选用内径9ｍｍ以下气管导管，避免使用硬质气管套管；•4、术中置管困难者宜选用较粗扩张器。气管前小切口放置气管套管时有可能刮破气囊十一、撤出导丝、固定气切套管1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯；2、吸掉分泌物，连接呼吸管路；3、气囊充气，固定气切套管。固定气切套管1、应注意尽量与呼吸机联接处应保持直立位；2、不可频繁移动呼吸机管道或病人；新扩张管气管切开导管型号的选择•成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm；•尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气；•建议女性使用7.5~8.0的气切导管，男性使用8.0~8.5的气切导管；•临床上应根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。气切导管使用注意事项•气切术后48h内切忌更换导管；•气囊压力应在15~25cmH2O之间；•在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定；•每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳；•定期吸痰，最好配合内套管使用；•气切导管最长建议使用时间为一个月。气切导管脱出的原因及处理•原因:•不合适的气切套管；•固定不牢；•突然的移动。处理:完全拔出导管，并用氧气面罩在气切部位和面部给病人吸氧，切忌将导管重新推回；重新置管。PORTEX标准气切套管PORTEX气管切开导管及内套管内套管的清洗：使用生理盐水或中性清洗剂泡15分钟；刷洗内套管壁上的粘附物；生理盐水冲洗，自然干燥。PORTEX可调节气切套管皮下到气管壁的部分长度可以调节，适用于肥胖的病人PDT并发症Friedman等1993年总结了ICU中3年内100例病人行PDT的并发症情况:•其中术中8%(缺氧4%,低血压3%，气管旁嵌入1%);•术后10%(出血5%，创口感染3%，皮下气肿2%)。•PDT成功率高且严重并发症发生率明显降低。与外科手术相比，PDT术中并发症无明显增加，而术后并发症发生率却明显降低(分别是12%与41%)，且操作时间明显缩短(分别是8.2±4.9分钟和33.9±14.0分钟)。新型气切套管无囊气切套管发音气切套管吸痰式气切套管Thankyou!