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气管切开术tracheotomy赤峰市医院索良东气管切开术气管切开术（tracheotomy）系切开颈段气管，放入(金属)气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种常见手术。1.早期气管切开阶段2.标准气管切开阶段(开放性气管切开术、外科气管切开术)3.经皮气管切开阶段气管切开术发展历史早期气管切开阶段大约在5000年前，就首次完成了气管切开术。1546年，一位意大利医师AntonioMusaBrasavola为一位“气管脓肿”患者施行了有记载的第一例成功的气管切开术。标准气管切开阶段1909年由ChevalierJackson首先对气管切开技术作了相应的修改，确定了一种与现代外科气管切开术相似的方法时，标志现代气管切开术的开始。外科气管切开术(传统气管切开术)现仍作为临床上常用的气管切开术式广泛开展。经皮气管切开阶段1969年Toye&Weinstein首先描述经皮方式插气管内管。1985年Ciaglia采用Cook连续式扩张器施行经皮式气管切开术。1990年Schachner采用气管撑开器，代替连串式扩张器。目前已有内镜辅助经皮气管切开术的报道(硬性气管镜、纤维支气管镜)。外科气管切开术主要介绍外科气管切开术的应用解剖、手术适应证、术前准备、手术方法、术后护理和手术的并发症。外科气管切开术分类(常规)气管切开术紧急气管切开术环甲膜切开术环甲膜穿刺术以下主要介绍常规气管切开术气管切开术的应用解剖气管切开术的应用解剖气管切开术的适应证各种原因的喉梗阻(Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻)和颈段气管阻塞。各种原因的下呼吸道分泌物阻塞。口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术。各种原因造成的呼吸功能障碍。特殊气管异物。呼吸困难的程度Ⅰ度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷。Ⅱ度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。Ⅲ度呼吸困难：安静时即有明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀。Ⅳ度呼吸困难：呼吸困难的最后阶段，呼吸苦难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。术前准备详细了解病情。检查颈部、了解气管位置及颈部情况。准确判定病变部位，而且在气管切开前必须了解下呼吸道情况。术前必须由手术医师直接向患者家属讲明手术的目的及可能出现的并发症及其他问题（签字）。器械准备(包括气管切开包、气管套管、照明用站灯等)。常规气管切开术体位麻醉切口分离气管前组织切开气管插入、固定气管套管创口处理常规气管切开术—体位一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐(立)于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。常规气管切开术—麻醉一般采用局部浸润麻醉。对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋肾上腺素3滴作为局麻用药，同时起止血作用。常规气管切开术—切口有纵切口和横切口两种。多采用纵切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，切口上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。分离气管前组织用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌或其筋膜，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。常规气管切开术—切开气管确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片(镰状刀片)自下向上挑开2个气管环（切开4-5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。也可呈倒“U”字形切开气管前壁。插入、固定气管套管以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管(8号、6.5号带气囊的一次性硅胶气管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。气囊充气，气管套管以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。常规气管切开术—创口处理切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针)，以免引起皮下气肿。皮下可填塞碘仿沙条一条止血，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。注意事项术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。气管切开前最好请麻醉科先予插管。体位：仰卧位，肩垫高。切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。气管内麻醉：确定气管同时注入1％利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。气管切开术后的处理室内保温及保湿：室温应保持在21℃，湿度应超过50％。专人护理：同时，应教其家属学会简单的护理知识。床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一付同号气管套管。保持气管套管通畅：应随时吸出气管内分泌物及痰液；根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般6小时一次。气管切开术后的处理手术后呼吸困难：针对病因积极治疗：⑴气管套管内有分泌物或结痂堵塞；⑵套管脱离气管切口；⑶气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂；⑷合并纵隔气肿或气胸；⑸心肺功能衰弱。更换气管套管：术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大危险性，应作与气管相同准备。气管切开术的并发症1.出血：常见，分为原发性和继发性2.皮下气肿：常见，通常无需特殊处理3.纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流4.气管套管脱出：需及时重新插管5.呼吸骤停：急救、心肺复苏6.气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤7.伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用8.拔管困难：原因及处理气管切开的并发症－出血1.出血分类：A.原发性出血：指在术中或术后24小时内的伤口出血，比较多件，多为静脉出血。B.继发性出血:以动脉性出血多件，其中包括致死性大动脉出血。2.原发性出血原因及处理：多由手术中止血部彻底、已结扎的血管结扎线脱落、术后剧烈咳嗽引起。多不需打开伤口止血。伤口局部可用凡士林纱条或碘仿纱条加压压迫、减少咳嗽即可止血。气管切开的并发症－出血3.继发性大血管出血的原因及处理：1.伤口感染。2.解剖畸形。3.切开位置过低。4.气管套管的长度或弯曲度不合适。5.使用非低压气囊套管时，未定时排出气囊内气体，或套管活动反复摩擦气管壁。6.处理：加强抗感染，手术止血。气切的并发症－套管脱出脱管的处理1.迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管。2.重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管。3.如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管。经皮气管切开术经皮气管切开的手术步骤1.体位与常规气管切开相同，消毒，铺单。2.选用2-3软骨环之间为穿刺点。3.穿刺点相应位置切一个1.5-2.0厘米的横切。4.空针抽2ml生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。置入外套管，拔出穿刺针。明确外套管在气管内。5.经外套管送入导丝。经皮气管切开的手术步骤6.拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开部分颈前组织。7.沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。8.重新放入扩张钳，扩开气管前壁，移去扩张钳。9.沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。固定气管套管。第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整麻醉套管气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。一般选用2-3软骨环之间为穿刺点。第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。第四步：空针抽2ml生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。置入外套管，拔出穿刺针。第五步：经外套管送入导丝。第六步：拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开部分颈前组织。特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。第七步：沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。第八步：重新放入扩张钳，将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内，打开扩张钳扩张气管，移去扩张钳。第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。固定气管套管。经皮气管切开术优点：微创、简单；快速；并发症少、安全。缺点及并发症：A.术中气管位置偏差，手术失败，需常规气管切开可能。B.甲状腺、气管、食道损伤可能。C.术中一旦出血过多，止血困难。