颅脑疾病的镇静镇痛

颅脑损伤患者的镇痛镇静病史男性，35岁，体重100kg，自由职业者；因“突发头昏伴左侧肢体乏力2小时”2015-11-13入住神经外科;查体：BP:138/84mmHg,嗜睡，GCS11分(E3V2M5)，不完全运动失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，疼痛刺激左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧巴氏征（+）;既往体健，有饮酒史.出血量约30ml中线无明显偏移d119:10辅助检查CTA检查血管畸形(大脑中动脉)出血量增加至约45ml,中线移位约0.5cm检查过程中出现持续癫痫大发作d120:30查体：BP:142/87mmHg,处于浅昏迷状态，GCS（E1TM3）评分4分，右侧瞳孔直径扩大至5.0mm，对光反射消失，四肢肌张力高，疼痛刺激右侧肢体屈曲，左侧巴氏征（+）；急诊行右颞部开颅+脑内血肿清除+去骨瓣减压术术后入ICU监护机械通气镇痛镇静（芬太尼联合右美托嘧啶、丙泊酚、咪达唑仑）控制颅内压（颅内压监测）控制癫痫（丙戊酸钠）抑酸化痰预防感染（头孢曲松）营养脑细胞清除自由基11.14d2术后停止镇静剂（GCS4分6分）后复查CT术后停止镇静剂后存在明显躁动且ICP由12mmHg上升至25mmHgICP21mmHgICP25mmHgICP38mmHgICP56mmHg患者需要镇痛镇静吗？镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢。重症颅脑损伤的治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。镇静右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪达唑仑0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h镇痛芬太尼2ug/kg.h患者无明显躁动，但ICP波动于20-25mmHg颅内压增高的治疗阈值建议为＞20mmHg怎样进一步降低颅内压？神经外科重症患者颅内压增高的控制策略床头抬高＞30°控制血压（85≤MAP≤100mmHg，8≤CVP≤12mmHg)机械通气（30≤PCO2≤35mmHg，PO2＞80mmHg)体温＜37.5℃渗透性治疗300mOsm/L≤渗透压≤320mOsm/L白蛋白＞40g/L镇痛镇静神经外科重症患者颅内压增高的控制策略应用深镇静可以降低顽固性颅内高压如何调整镇痛镇静？镇静右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪达唑仑0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h镇痛芬太尼1ug/kg.hThalSC,Timaru-Kast,WildeF,etal.CritCareMed.2013Ifnecessary,prolongedpropofolinfusionathighdosesforthetreatmentofstatusepilepticusshouldbeusedwithcaution,andinallcasescarefulmonitoringforrhabdomyolysisandacidosismustbeperformed镇痛芬太尼1ug/kg.h镇静右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪达唑仑0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h0.05mg静推ICP3-5mmHg瑞芬太尼6ug/kg.h短效型阿片受体激动剂；快速起效；镇痛效果强于芬太尼；代谢不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响；无体内积蓄现象。瑞芬太尼051015202530d1d2d3d4d5d6d7d8d9d10ICP(mmHg)芬太尼瑞芬太尼024681012d1d2d3d4d5d6d7d8d9d1024小时丙泊酚(g)芬太尼瑞芬太尼总结镇痛镇静是颅脑损伤患者治疗的重要组成部分颅内压监测有助于实施精准镇痛镇静治疗难治性颅高压患者镇痛治疗可首选瑞芬太尼2019/10/122013美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit主要推荐：1.首先镇痛2.浅镇静疼痛评估患者能表达VRS、VAS、NRS、FPS等镇痛评估患者不能表达CPOTBPS2019/10/12一例蛛网膜下腔出血的报告：–52岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。–入院后检查：HR115bpm,STІ,avL,V4-61mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-І0.19ng/mL），SBP从125mmHg快速下降到80mmHg。–急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO20.6。–严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz导管监测：CO1.9L/min,SvO244%。（Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.2009）2019/10/1218床，急性脑梗死后出现，严重的心肺损伤–52岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。–入院后检查：HR115bpm,STІ,avL,V4-61mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-І0.19ng/mL），SBP从125mmHg快速下降到80mmHg。–急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO20.6。–严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz导管监测：CO1.9L/min,SvO244%。（Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.2009）2019/10/12SAH所导致的心、肺功能损伤ModestelevationincardiacenzymesthatdecaysafterictusEchocardiogramRWMA(节段性室壁运动异常)beyondasinglevascularterritory.EKGabnormalitiesCXRsuggestiveofpulmonaryedemaCoronaryangiogramwithnormalcoronaryarteries2019/10/12交感兴奋：儿茶酚胺的大量释放的利弊–动物实验：•去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。–临床研究：•SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。–动物实验：显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加；血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性（WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.）–颅脑创伤：可导致阵发性交感过度兴奋综合症2019/10/12镇痛的作用•降低清醒或昏迷个体对疼痛的主观反应或生物学（客观）反应•降低机体交感神经的兴奋程度，减轻其对各个器官的损害•降低创伤后应激紊乱（posttraumaticstressdisorder，PTSD）发生率昏迷患者需要镇痛、镇静吗？•回答：需要•昏迷≠脑细胞死亡•昏迷≠没有感觉•昏迷≠不存在疼痛和伤害•昏迷≠休息•昏迷也可以导致损伤在继续……2019/10/12目的目标策略安全舒适浅镇静镇痛最小化镇静适度镇静协同治疗器官保护深镇静深镇静麻醉诱导药物昏迷2019/10/12c.镇静药物的选择i.我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。躁动与镇静的陈述及推荐意见（2013IPAD指南）2019/10/1234理论依据：ICU患者镇静的主要考虑：1)为患者制定个体化镇静方案；2)考虑镇静药物的在特殊人群的作用，包括起效时间、作用时间和副作用；3)花费。2019/10/12•疼痛的治疗•i.我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。•ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。•iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。ICU内最常见的疼痛•iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。•v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。•vi.我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）。IPAD关于疼痛与镇痛的陈述及推荐意见（2013）2019/10/1235iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。ICU内最常见的疼痛2019/10/12镇静评分：RASS评分（RichmondAgitation-sedationScale）+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔管（胃管、呼吸管等）+2躁动焦虑身体剧烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张，但身体只有轻微移动0清醒安静自然清醒状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持10秒以上-2轻度镇静无法维持清醒状态10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激均无反应推荐用量•舒芬太尼0.1-0.3ug/kg.h•右美托嘧啶0.2-0.7ug/kg.h•咪达唑仑0.1-0.2mg/kg.h•丙泊酚4.0mg/kg.h实际用量•舒芬太尼0.1-0.3ug/kg.h6ug•右美托嘧0.2-0.7ug/kg.h12ug•咪达唑仑0.1-0.2mg/kg.h6mg•丙泊酚4.0mg/kg.h60kgNS50ml10ml/H咪达唑仑30mg0.6mg/ml5mg舒芬太尼50ug1ug/ml6ug实际用量•舒芬太尼0.1-0.3ug/kg.h6ug•右美托嘧0.2-0.7ug/kg.h12ug•咪达唑仑0.1-0.2mg/kg.h6mg•丙泊酚4.0mg/kg.h240mg•瑞芬太尼5ug/kg.h300ugNS50ml咪达唑仑50mg1mg/ml舒芬太尼50ug1ug/ml瑞芬太尼2mg40ug/ml•芬太尼：通常手术剂量不超过10μg/kg为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。作用强度为吗啡的60～80倍。•舒芬太尼：镇痛比芬太尼更强，安全范围广舒芬太尼对μ-受体的亲合力比芬太尼强7～10倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。•瑞芬太尼：很少有蓄积作用，适用于持续静脉输注，瑞芬太尼在人体内1分钟左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，与其它芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性。•瑞芬太尼的μ型阿片受体激动作用可被纳洛酮所拮抗。盐酸瑞芬太尼剂量高达30μg/kg静脉注射(1分钟内注射完毕)不会引起血浆组胺浓度的升高。•谢谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。