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放疗介入科：王琳肝性脑病病人的护理目录第二部分病因第一部分概念第六部分诊断要点第三部分发病机制第四部分临床表现第五部分实验室及其他检查第七部分治疗要点第八部分常见护理诊断及措施第一部分概念肝性脑病:过去称为肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。第二部分病因1、大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起，其中肝炎后肝硬化最多见，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，如果连亚临床肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70%。2、小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或爆发性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。3、肝性脑病的发生常有明显的诱因，常见有：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、药物如镇静药、麻醉药、便秘、低血糖、尿毒症、外科手术、感染等。第三部分发病机制1、氨中毒学说肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入人体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。2、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜，均可在实验室动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度增高，般脑病者增高更明显。为此有学者提出胺、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。第三部分发病机制3、假性神经地质学说正常时：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰竭时：芳香氨基酸进入大脑，产生假性神经地质，使传导障碍，产生抑制。4、氨基酸代谢不平衡学说肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨基酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳族氨基酸更多地进入脑组织形成假性神经地质，从而抑制神经冲动的传导。第四部分临床表现分期主要症状体征脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出正常二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性异常三期（昏睡期）昏睡和神经错乱扑翼样震颤仍可引出，肌张力增高，锥体束征阳性明显异常四期（昏迷期）浅昏迷、深昏迷扑翼样震颤仍不能引出，浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失。明显异常第五部分实验室及其他检查血氨：正常人空腹静脉血氨为40-70ug/dl,动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流脑病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多为正常。脑电图检查：脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的θ波或三相波，有的也出现每秒1-3次的δ波。第五部分实验室及其他检查诱发电位：是体可记录的电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。心理智能测验：目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访。影像学检查：CT/MRI:脑水肿、脑萎缩、基底神经节、磁共振波谱分析、临界视觉闪烁频率检测。第六部分诊断要点1.严重的肝病（或）广泛门体侧支循环；2.精神错乱、昏睡或昏迷；3.肝性脑病的诱因；4.明显肝功能损害或血氨增高；5.扑翼样震颤和典型的脑电图改变。第七部分治疗要点肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。1.去除病因，避免诱发和加重肝性脑病2.减少肠内毒素的生成和吸收1）饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。2）灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或是其他含氮物。3）抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑。禁用肥皂水灌肠第七部分治疗要点3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱:1)降氨药物2）纠正氨基酸代谢紊乱药物3）GABA/BZ复合体拮抗药4）减少门体分流5）人工肝第七部分治疗要点4、对症治疗：1）纠正水、电解质和酸碱平衡：入液总量不超过2500/天为宜，肝硬化腹水以尿量加1000毫升为标准控制入液量。以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷，及时纠正缺钾和碱中毒。2）保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。3）保持呼吸道通常：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。4）防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。5）也可以进行腹膜透析或血液透析等。第八部分常见护理诊断及措施感知改变与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。照顾角色困难与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。营养失调与肝功能减退、消化吸收障碍、以及时控制蛋白质摄入有关。于机体需要量缺乏预防肝性脑病的有关知识护理诊断第八部分常见护理诊断及措施护理措施：减少饮食中蛋白质的供给量饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20克，然后每3-5天增加10克，逐渐增加至每天40-60克，以植物蛋白为主。热量每日5000—6700KJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液。维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6脂肪减少摄入水、钠腹水者限制摄入第八部分常见护理诊断及措施加强临床护理，提供情感支持：绝对卧床休息，专人护理，训练病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激。对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。第八部分常见护理诊断及措施病情观察1）肝性脑病的早期征象2）观察病人思维及认知的改变3）生命体征及瞳孔变化4）肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖5）原发肝病的症状、体征。第八部分常见护理诊断及措施去除和避免诱发因素：1)避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等。2）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻3）防治感染4)防止大量输液5）保持大便通畅，防止便秘，可采用灌肠、导泻，减少毒物的吸收。6）积极预防和控制上消化道出血7）禁食或限食者，避免发生低血糖。8）禁用碱性溶液灌肠第八部分常见护理诊断及措施昏迷病人的护理：1）病人取仰卧位，头偏向一侧2）保持呼吸道通畅，保证给氧的供给3）做好口腔、眼部的护理，用生理盐水纱布覆盖眼部4）保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止压疮。5）留置导尿管6)给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩第八部分常见护理诊断及措施用药的护理：1）L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉滴注时控制速度2）谷氨酸钾或谷氨酸钠：血PH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。3）精氨酸：不宜和碱性药物配伍。静脉输液速度不宜过快。4）新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害5）乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便2-3次，粪便PH值5-6为宜。6）葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。第八部分常见护理诊断及措施心里护理：1）家庭成员负担重2）照顾角色紧张3）了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难4）与照顾者共同制定照顾计划5）对清醒的病人提供情感支持第八部分常见护理诊断及措施健康指导：1）疾病预防知识的指导：介绍疾病有关的知识，避免肝性脑病的诱因因素。2）用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主要副作用，定期随访。3）家庭指导：教会家属识别肝性脑病的先兆症状，及早发现，及时治疗；家属要给病人精神支撑和生活照顾；协助病人提高自我保健，帮助病人树立战胜疾病的信心。谢谢！