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肝性脑病护理查房2013年03月16滕静病史汇报相关知识护理计划健康教育Contents1234一般资料•床号：15床•姓名：许传月•性别：男•年龄：57岁•住院号:797156•职业：农民•入院时间：2013年3月12日15：30•生命体征：T：40.5℃，P108次/分，R22次/分BP：155/66mmHg现病史患者因发现肝硬化三年余昏迷两小时而入院患者既往肝硬化病史3年余3月12日拟“肝性脑病”由急诊收入我科入院体检神志不清，清神差，平车入病房呈浅昏迷状态，呼之不应，伴高热，口腔渗血。呼出肝臭味气体。对光反射存在，可引出扑翼样震颤。辅助检查急诊B超：肝脏多发性实质性占位，考虑肝癌的可能，脾大，右侧输尿管结石，右肾积水。CT示：腔隙性脑梗。病情动态昏迷予以降氨治疗清醒高热物理及药物降温中热腹膨导尿及灌肠好转实验室检查Na：125mmol/LNa：142mmol/LRBC:2.98*10e12RBC:2.63*10e12HGB:109g/LHGB:94g/LPLT:30g/LPLT:22g/LK:3.5mmol/LK:2.68mmol/L相关知识病因肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见门体分流术后重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染诱因..大量排钾利尿放腹水镇静药使用不当上消化道出血便秘、感染其它.....低血糖高蛋白饮食发病机制至今尚未完全明了病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。发病机制至今尚未完全明了病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。发病机制氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说Υ-氨基丁酸学说发病机制氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说Υ-氨基丁酸学说分期意识状态神经系统改变脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，但应答准确。可出现扑翼样震颤轻度变化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。异常三期（昏睡期）昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算力尚失。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。明显异常四期（昏迷期）神志完全尚失，不能唤醒。无法引出扑翼样震颤。明显异常临床表现临床表现由轻到重：性格行为轻微改变精神错乱行为异常昏睡昏迷护理诊断•P1意识模糊：与血氨增高干扰细胞代谢及神经传导有关•P2体温过高：考虑与肝脏占位有关•P3电解质紊乱：与禁食有肝功能减退营养吸收障碍有关•P4营养失调：低于机体需要量与禁食及营养吸收障碍有关•P5排尿型态改变：与保留导尿有关•P6有受伤的危险;与肝性脑病引起的精神异常，烦躁不安有关•P7照顾者角色紧张：与病人意识障碍有关•P8有皮肤受损的危险：与躁动及大小便失禁有关•P9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识2013.03.1215:35P1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢及神经传导有关•I1当患者躁动时应专人看护，尽量避免外出或下床，必要时加用床栏防护。。•I2当昏迷或嗜睡时应保持呼吸道通畅防止窒息必要时吸氧。•I3做好各项基础护理口护，会护等•I4做好病情观察一旦发生病情变化应立即通知医生并配合抢救.•I5遵医嘱用药。•I6在病人清醒期做好心理疏导并做好通病室病友及家属的解释以取得配合。•03.1408:00O患者神志清楚可正常交流。2013.03.1215：35P2:体温过高：考虑与肝脏占位有关•I1：予以物理降温。•I2：高热时也可遵医嘱使用药物。•I3：密切监测生命体征，血压，意识等，防止降温出汗引起虚脱。•I4：勤换干净被服，保持皮肤清洁干燥。03.1908:00O:目前患者仍反复高热。2013.03.1217:30P3电解质紊乱：（Na：125mmol/L,k:2.68mmol/lL）与禁食及肝功能减退营养吸收障碍有关。•I1禁食期间遵医嘱静脉补充水电解质并保持酸碱平衡。•I2病情监测，密切观察意识状态生命体征的变化及记录患者出入量。•I3遵医嘱予以高热量高维生素低蛋白饮食。•I4定期复查电解质。03.1416:00O:患者Na：142.5mmol/L,k:2.68mmol/lL，患者可进半流质饮食。2013.03.1408:30P4营养失调低于机体需要量：(总蛋白：56.1g/L白蛋白：26.1g/L)与禁食，控制蛋白摄入及营养吸收障碍有关。•I1浅昏迷时，禁食，静脉补充营养。•I2意识恢复初期，遵医嘱进流质。•I3病情稳定、意识清楚后鼓励自己进少量多餐,循序渐进。03.1808:00O：患者未复查。2013.03.1215；35P5排尿型态紊乱：与保留导尿有关•I1：会阴护理：防止感染•I2：密切观察尿量,颜色，及性质如有异常及时汇报医生。•I3：保持导尿管通畅，妥善固定防止意外拔管•I4:及时评估并做好警示标志交代家属注意事项•I5：定时夹毕闭尿管训练膀胱的收缩功能03.1716:00O:患者导尿管已拔除，并可自主排尿。2013.03.1215：35P6有受伤的危险：与肝性脑病精神异常及烦躁不安有关。I1专人看护，加用床栏。I2移开危险品。I3密切监测患者的意识状态，瞳孔变化，肝性脑病的病情演变03.1908:00O:患者无坠床等。2013.03.1216:00P7照顾着角色紧张：与病人意识障碍照顾着缺乏有关照顾知识有关•I1予以心理护理，解除其紧张焦虑情绪。•I2告知疾病相关知识。•I3及时沟通，了解其心理状况，实施疏导。•I4满足患者及家属的合理要求、协助家属与医师沟通。03.1709:00O:患者及家属情绪尚稳定，能积极配合治疗。2012.03.1216:00P8皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及营养失调有关•I1保持床单位干燥整洁。•I2加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。•I3病情允许进高维生素富热量食物。•I4每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品特别注意修建指甲防止抓伤皮肤。•I5如静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。03.1508:00O：患者可下床活动皮肤完整无破损。2012.3.1216:00P9知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的相关知识I1向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导他们认识肝性脑病的各种诱发因素，并避免。I2使病人及家属认识疾病的严重性I3指导病人遵从医嘱服药，并了解药物的主要副作用。03.1408:00O：患者及家属了解肝性脑病相关知识。健康教育•疾病知识指导：向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，要求病人自觉避免诱发因素。•用药指导：指导病人按医嘱规定的计量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。•照顾者指导：使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病的时候能及时被发现，及时得到诊治。家属给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。