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附件3.5：中国青少年机器人竞赛机器人工程设计项目申报书（全国青少年科技创新大赛工程项目申报书）项目名称：申报者：申报者所在学校：申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构（没有可不填）：项目所属学科：请在确认的学科上划“√”□动力工程□电气工程□摄影工程□音响工程□汽车工程□船舶工程□建筑工程□生物工程□制热与制冷工程□机械工程□航空工程□测量工程□交通运输工程□通讯工程□网络工程□环境工程项目所属类别：请在确认的类别上划“√”□个人项目□集体项目申报者学历类别：请在确认的类别上划“√”□小学项目□初中项目□高中项目—2—A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况第一作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□初中生□高中生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□初中生□高中生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别□初中生□高中生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)辅导教师姓名性别民族年龄专业所在单位职务或职称联系电话资格确认1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2．本项目是申报者于2003年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年月日—3—B、项目情况项目名称该项目的选题是怎样确定的设计(或研究)该项目的目的和基本思路该项目的设计（研究）过程该项目应用了哪些科学方法、科学原理—4—该项目的主要贡献(创新部分)他人同类研究的情况调查进一步完善该项目的设想集体项目中申报者各自的工作分工—5—专利申请号及授权日期申请号____________申请人姓名___________申请日期年月日批准号___________批准日期年月日登载论文的报刊及发表日期登载论文的报刊名称_____________________刊登日期年月日申报项目所提供的材料□外观图（□手绘图□照片）□结构图□原理图□原始数据记录附件：□参考书目单□其他（请注明）总计：件。说明：申报材料均可为复印件。申报者确认事宜我（们）确认所有申报资料属实。我（们）同意无偿提供项目申报资料，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。申报者（或监护人）签名：项目摘要（限300字以内）—6—C推荐意见及评审情况省级比赛组织机构审查及推荐意见该项目于年月日在省（区、市）第届青少年机器人大赛上被评为工程设计项目等奖。同意上报参加第届全国青少年机器人大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。省级评委会负责人签名：省级组织机构盖章省级组织机构负责人签名：年月日全国机器人大赛评审机构意见该项目在第届全国青少年机器人大赛上被评为工程设计项目等奖。全国机器人大赛评委会负责人签名：全国机器人大赛组织机构盖章全国机器人大赛组织机构负责人签名：年月日全国创新大赛评审机构意见该项目在第届全国青少年科技创新大赛上被评为优秀项目等奖。全国创新大赛评委会负责人签名：全国创新大赛组织机构盖章全国创新大赛组织机构负责人签名：年月日注：第五届中国青少年机器人工程设计比赛，将作为第20届全国青少年科技创新大赛机器人工程设计项目的预选赛，将从本届机器人比赛的工程设计项目中评选出20项一等奖的获奖项目直接参加第20届全国青少年科技创新大赛工程项目的比赛。