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冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病室至冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。病因本病病因不明，多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。（一）主要的危险因素1.年龄、性别本病男性多于女性，多发生于40岁以上的男性和绝经期的女性。2.高血脂血脂异常时动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇、三酰甘油，低密度脂蛋白增高；高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A降低，载脂蛋白B增高都认为是危险因素。3.高血压血压增高与本病密切相关。60%-70%的冠状动脉粥样硬化病人有高血压，高血压病人患本病较血压正常者高3~4倍。4.吸烟吸氧者（被动吸烟）比不吸烟者的发病率和病死率增高2~6倍。5.糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量减低患者本病发病率高。（二）其他因素肥胖，缺少体力活动，进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐的食物者，遗传因素和A型性格等。还有血中同型半胱氨酸增高、胰岛素抵抗增强、血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高、病毒、衣原体感染等。临床分型根据病理生理的变化，将冠心病分为两大类：（一）急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。（二）慢性冠脉病：包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心肌病。心绞痛（一）稳定型心绞痛：是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。临床表现：以阵发性胸痛为主要表现。特点为：（1）诱因：常发生于过度劳累、焦虑、生气、饱餐、寒冷、上楼、爬坡及吸烟、酗酒等。（2）性质：压榨样、烧灼感、憋闷感觉，发作时伴有面色苍白、皮肤发冷，或出汗、血压升高等症状。偶有濒死的恐惧感；有些患者仅有心前区不适。发作时患者被迫停止原来的活动，直至症状缓解。（3）部位：主要位于胸骨体中段或上段之后，可放射至心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指或至颈、咽或下颌部。（4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重；持续数分钟（3~5分钟），可数天或数星期发作1次，亦可1日内多次发作。（5）缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。（二）不稳定型心绞痛：冠心病中除稳定型心绞痛之外，心肌缺血引起的缺血性胸痛称为不稳定型心绞痛。其有各种不同的表现类型，如恶化性心绞痛、卧位性心绞痛、静息性心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等。临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但疼痛发作的频率增加，程度加重、时间延长、含化硝酸甘油疗效差；较轻微活动即能诱发，休息时也可发作。急性心肌梗死急性心肌梗死是在冠脉动脉病变的基础上发生冠脉动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型。诱发因素有：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常等原因导致心排血量下降，冠脉动脉血流量锐减；重体力劳动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致使左心负荷明显加重；晨起6时至12时，交感神经活动增加，机体应激反应性增加哦，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高等原因均可发生心肌梗死。临床表现（1）发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁及心绞痛等前驱症状。（2）发病时表现为持续性胸骨后剧烈疼痛超过30分钟，呈难以忍受的压榨、窒息、烧灼感，疼痛部位、性质与心绞痛相似，但程度更重，常伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感；持续时间更长，休息或含化硝酸甘油无效。（3）少数患者胸痛症状不明显，可表现为发热、胃肠道症状、心律失常、休克及心力衰竭等表现。部分患者疼痛放射至下颌、颈部、上腹部和背部，表现为牙痛、胃痛、以被误诊。（4）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率快等。一般在胸痛发生24~48小时出现，体温一般在38℃，不超过39℃.（5）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、腹痛、肠胀气等，重症者看发生呃逆。（6）心律失常：大多数患者起病24小时内衣发生心律失常。可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。心律失常以濒死的室性期前收缩、室性心动过速多见。心室颤动室急性心肌梗死早起的主要死亡原因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞和窦性心动过速。（7）低血压可休克：胸痛发作期间多见血压降低；但是疼痛缓解后收缩压扔低于80mmHg,且患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克。一般多发生在起病数小时至1周，主要为心源性休克。（8）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。严重者可发生肺水肿。（9）体征：心率增快，心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻及奔马律；除早起血压可增高外，所有患者都有血压降低。健康教育（一）休息与活动适量的活动能促进冠状动脉侧支循环形成，保证心肌供血，减少发作。缓解期一般不需要卧床休息，适当活动。如活动中有心跳过快，呼吸困难，应立即停止活动，忌超负荷运动。心绞痛发作时应立即停止活动，就地休息，心情放松，切忌扶患者勉强步行；如有条件，立即吸氧；舌下含服硝酸甘油，可连续多次服用。（二）饮食指导饮食宜低盐、低脂、易消化、高纤维饮食，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，有利于心肌及血管功能的恢复；忌饱餐，宜少食多餐，每顿七八分饱，每日可增至五餐，两餐之间可增加些水果；禁烟限酒，忌浓茶、咖啡等。伴有糖尿病及肥胖者要控制热量，减轻体重，食用低脂、低胆固醇饮食，并控制蔗糖及含糖食物的摄入。具体可从以下几类食物中选择。1.可以随意进食的食物各种粗粮、豆类制品、蔬菜如洋葱、大蒜、绿豆芽、扁豆、金花菜等以及各种瓜类、水果及茶叶和菌藻类如香菇、海带、木耳、紫菜等。2.适当进食的食物瘦肉如瘦猪肉、牛肉、去皮的家禽肉；鱼类包括多数河鱼和海鱼；植物如豆油、玉米油、花生油、香油、橄榄油；奶类包括去脂乳及其制品；鸡蛋，每周可进食两三个。2.少食或忌食的食物动物脂肪乳猪油、黄油、羊油、鸡油等；肥肉包括猪、牛、羊等肥肉；脑、内脏、骨髓、鱼子、蛋黄；糖、酒、巧克力等以及软体及贝壳类海产品。（三）用药指导1.硝酸酯类药物常用的有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等。可扩张冠脉动脉增加冠脉血流外，扩张外周血管，减轻心脏负荷，缓解心绞痛。硝酸甘油0.5mg舌下含化，1~3分钟起效，作用持续10~45分钟，15分钟内用药不得超过3片；硝酸异山梨酯5~20mg口服，3/d，30分钟起效，持续3~5h；缓释制剂可维持12h，2/d。不良反应有头痛、头胀、面红、心悸、体位性低血压等。服药后应安静休息15~20分钟，过早活动课引起眩晕，体位改变应缓慢，起床时可在床上稍坐片刻，再下次活动。2.ß受体阻滞药常用的有普萘洛尔、美托洛尔（倍他乐克）等，可减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。不良反应有心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、乏力、胃肠道不适及停药综合征等，注意不要突然停药。3.钙拮抗药常用的有硝苯地平等，可抑制心肌收缩、减少心肌耗氧，扩张冠脉动脉，解除冠脉动脉痉挛，减轻心脏负荷，还能降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循环的作用。不良反应有头痛、头晕、呕吐、便秘、心动过缓等。4.抗血小板药物常用的有阿司匹林及氯吡格雷。阿司匹林通过抑制血栓素A2的生成，降低血小板聚集而发挥抗血小板作用。常用剂量为100mg，1/d，氯吡格雷通过抑制血小板聚集的ADP途径二发挥抗血小板作用，与阿司匹林合用，有协同抗血小板作用。不良反应主要是出血和对胃有刺激，少数人有过敏现象，用药尽量避免空腹，服药过程中如有齿龈出血或近期出现皮下瘀斑应引起注意。5.调脂药物主要是他汀类，降低低密度脂蛋白和升高高密度脂蛋白，稳定血栓斑块，副作用是肝功能，损害及肌肉病变，注意复查肝功能，根据医嘱调整用药。6.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）通过抑制周围和组织的血管紧张素转化酶，使血管紧张素П生成减少，血压降低，可改善稳定性心绞痛高血压，左心功能衰竭等患者的预后。不良反应为无痰干咳，发生率为5%左右。7.硝酸甘油应注意避免保存，防止受潮，使用时终于服药方法及有效期，如含服药物后舌下无灼烧感，说明药物失效，不宜再用；应放在易取之处，用后放回原处以备用。8.便秘严重者使用缓泻剂，但不能用硫酸镁、大黄、芒硝等作用剧烈的泻药。9.指导患者坚持服药，合理、按时、按量、不可随意停减，了解所服药物的作用、副作用、出现不适，立即就医。（四）日常生活指导1、指导患者及家属掌握有关心血管疾病预防和急救知识。外出时要携带保健盒，以备急用。2、选择合适的运动方式、强度、频率、时间，运动营循序渐进，一般以太极拳、慢跑、步行等为主，每周3——4次，每次30min，活动时间以下午为宜；高温、高湿、严寒季节应减少运动量；避免在运动后即用热水或冷水洗澡。3、及时控制与心绞痛发作有关的疾病，如高血压、高血脂、糖尿病、贫血、甲亢等，忌生气、发怒，避免情绪激动。4、养成定时排便的习惯；晨起使用饮水，防止便秘。5、注意口腔和皮肤清洁卫生，清洁口腔是注意使用软毛牙刷，动作宜轻柔。6、洗澡时应让家人知道，且不宜在饱餐和饥饿时进行，水温勿过冷或过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。7、性生活会使心率呼吸加速，血压升高。严重高血压、心绞痛，心肌梗死的患者节制性欲非常必要，但并不意味绝对不能有性生活，知识不可以太剧烈，可在性生活前听轻音乐，或含服硝酸甘油后10min再进行。8、注意调节室温，忌过冷或过热，保持室内空气清新，每天做好保持开窗通风2~3次，避免上呼吸道感染。9.放松精神，愉快生活，缓解生活及工作中的压力，对任何事情要能泰然处之。10、指导患者提高服药的依从性，按时服药，不能擅自减量和停药。11、如有不适，随时就诊。心力衰竭心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力，心排血量不能满足全身代谢的需要而引起的一组临床综合征。包括动脉系统供血不足和静脉系统淤血甚至水中，伴有神经内分泌系统激活的表现。临床表现（一）左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表现为主呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、疲倦、乏力、心悸、少尿及肾损害症状体征：心脏扩大，血压升高，心率快，心尖区文集舒张期本奔马律、两肺底可闻及湿罗音及严重缺氧时可有发绀。（二）右心衰竭：主要以体静脉淤血表现为主的症状，如上腹部饱胀感，食欲缺乏，恶心，呕吐及上腹胀痛等，伴有心悸、气短、呼吸困难和乏力等心脏病和原发病的症状。体征：颈静脉怒张，肝大半压痛，下肢水肿，可有不同程度的发绀，晚期可出现肝功能受损，黄疸及胸腔积液或腹水。（三）全心衰竭：指左右心力衰竭同时存在的心力衰竭，先有左心衰竭然后继发右心衰竭缓慢发展而形成的全心衰竭。同时具有左右心衰竭的症状和体征，左心衰竭的症状和体征可随右心衰竭症状和体征的出现而减轻。心功能分级：Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛，休息后很快缓解。Ⅲ级：体力活动明细受限，低于平时一般活动即引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。健康教育指导（一）休息与活动1.指导患者根据心功能情况合理安排休息及活动。根据心功能分级制定活动计划，鼓励患者体力活动，督促患者循序渐进曾加活动量。心功能Ⅲ级以上者，应卧床休息，以半卧位为宜；心功能Ⅳ级的患者必须卧床，避免任何体力活动。活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况是应停止活动。2.全身水肿或长期卧床患者，注意皮肤受压的情况。定时更换体味，保持清洁干燥，经常按摩骨突隆处，预防压疮发生；做肢体的被动运动，防止下肢静脉血栓形成。（二）饮食指导1.限制铵盐的摄入应根据病情选用低盐、低钠饮食。轻度心衰患