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ERCP术前准备和术后护理肝胆外科杨秋喜主要内容掌握ERCP的概念熟悉ERCP的适应症掌握ERCP的术前准备了解ERCP的操作方法掌握ERCP术后并发症的观察及护理ERCP的概念内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是将电子十二指肠镜插入至十二指肠降段,通过内窥镜活检孔道,将造影导管自十二指肠乳头口处插入,并经该导管逆行注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前临床上诊断和治疗胆总管结石、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的金标准。ERCP的适应症1.胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫；2.不明原因的阻塞性黄疸；3.复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺肿瘤；4.胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常；5.胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；6.胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功能紊乱；7.十二指肠乳头、壶腹部肿瘤；8.某些肝脏疾病。病人准备1右手建立一条静脉通道病人准备2术前常规用咪唑安定、654-2针、度冷丁病人准备3指导患者禁食8小时，禁水4小时病人准备4指导患者体位训练：俯卧位，头偏向右侧。器械准备1内镜选择诊断性─活检孔道3.2mm治疗性─活检孔道4.2mm器械准备2附件选择造影导管（有标志）引导钢丝乳头切开刀（拉式、针状）气囊导管ERCP操作步骤一病人体位：左侧卧位→俯卧位ERCP操作步骤二细心通过贲门ERCP操作步骤三仔细检查胃各部分ERCP操作步骤四通过幽门进入十二指肠球部ERCP操作步骤五内镜顺钟向转位→拉直内镜→十二指肠降段ERCP操作步骤六内镜拉直门齿60cm标志X线显示倒“7”字形ERCP操作步骤七沿胆管、胰管走行，“轨道”调整位置，插管不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影ERCP操作步骤八选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管ERCP操作步骤九选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管胆管造影困难怎么办？方法⑴乳头切开刀造影─调整方向胆管造影困难怎么办？方法⑵导丝引导下插管─胆管末端狭小胆管造影困难怎么办？方法⑶针状切开刀→precut─乳头部结石嵌顿胆管造影困难怎么办？方法⑷乳头切开刀─乳头部结石嵌顿正确判断取石的可行性最佳适应症胆总管结石≤1.5cm圆形、单个胆管扩张明显不需用碎石器（BML）可试取的结石≤2.5cm圆形、单个胆管扩张明显需用碎石器（BML）取石有困难肝内外胆管多发结石结石2.5cm方形、锥形、硬币状结石胆管下端狭窄或形长锥形切开或扩张乳头括约肌浅插入轻拉弓短距离、逐步切避免“拉链式”操作EPT乳头切开大小据胆管扩张、结石大小、形状而定不超过乳头上方缠头皱壁容易通过刀弓乳头部嵌顿结石拉式刀直接切开针状刀─precut乳头括约肌气囊扩张成形气囊适应于：结石≤10mm胆管下端无狭窄取石操作≤10mm结石─网篮取石操作≥15mm结石─BML（碎石器）↓网篮取石取石操作网篮取石↓发生嵌顿↓体外碎石器碎石取石操作气囊导管取残碎石↓气囊阻塞造影判断是否取净取石操作分次取石─应ENBD取石失败─应ENBD（有结石残留）急性胆管炎穿孔急性胰腺炎出血造影剂反应术后低血糖腹泻术后并发症急性胰腺炎的观察与护理术后急性胰腺炎是最常见的并发症，常发生在造影术后24h以内，少数患者可发生重症胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注药压力过高，或因乳头开口狭窄，或因胆石嵌顿胰腹部所致，主要表现患者突发左上腹剧痛、疼痛呈持续性加重，一般解痉镇痛药难以缓解，并伴有恶心呕吐、体温升高，但无寒颤，血、尿淀粉升高，大于500索氏单位。急性胰腺炎的观察与护理处理：禁食、胃肠减压、生长抑素泵入、抗炎、肠外营养支持等。出血的观察与护理多发生于EST术后，最多见于术后24h内，往往由于创面渗血所致，但术后48～72h仍有少数患者可发生。表现为呕血或黑便，严重者可发生血压下降、心率增快、面色苍白、出冷汗等低血容量性休克。发生原因通常为切开过大、过深、炎症或切口及乳头部血管变异等。出血的观察与护理处理：术中出血较多时可局部喷撒凝血酶或在出血点周围注射1∶10000肾上腺素高渗盐水。术后迟发性出血应视病情给予禁食、补充血容量及内镜下止血治疗。穿孔的观察与护理穿孔为ERCP最严重的并发症，与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、采用针状刀切开太快及切开方向不佳等有关。表现持续性腹痛，可伴皮下气肿，因胆总管部分位于腹膜后，故腹部体征可能不明显。护理:(1)术后要仔细观察腹部体征，尤其是迟发性穿孔;(2)禁食水，胃肠减压，抗感染治疗。小穿孔可保守治疗，一般不须手术。急性胆管炎的观察与护理急性胆管炎也是ERCP后常见并发症之一，严重者会导致败血症，处理不及时常可危及生命。引起急性胆管炎的最主要因素是器械污染、胆管梗阻或引流不畅。临床症状为患者突然出现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征，白细胞增高。急性胆管炎的观察与护理护理:(1)密切观察生命体征及腹部体征，重点观察有无发热情况;(2)及时准确使用抗生素，给予补液、解痉治疗;(3)有鼻胆管者应妥善固定引流管，避免扭曲、受压、堵塞。确保引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录;(4)观察面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监测白细胞计数;(5)必要时做好术前准备，急诊手术。造影剂反应的观察与护理造影剂反应表现为皮疹、全身皮肤瘙痒、心跳快、脉速、呼吸急促等，按变态反应进行处理。术后低血糖的观察与护理术后低血糖特别是胆胰腺疾病合并糖尿病病人ERCP2～20h术后更易出现。低血糖反应分两类，即交感神经过度兴奋和中枢神经系统功能紊乱症状。前者表现为出汗、心慌、饥饿感、烦躁等;后者包括头晕、头痛、精神症状反应甚至昏迷。术后低血糖护理护理时床旁备含糖溶液或水果糖，病人有低血糖症状可立即口服。症状较轻者，可进食水果糖或喝糖水，缓解症状;症状严重或意识不清者，静脉推注50%葡萄糖40～50mL，如数分钟后仍未缓解可重复1次。术后常规抽血查血淀粉酶时，可同时监测血糖。遵医嘱合理安排输液顺序，先补糖后补盐。腹泻的观察与护理泛影葡胺流入胃肠道会引起反射性腹泻，表现为术后排黄绿色水样便3～5次，护理中要密切观察患者排便情况，如大便的颜色、量、次数、性质以及水、电解质平衡情况，注意肛周皮肤的清洁，适当补充液体，必要时使用缓泻剂治疗。