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王莹2018年4月10日结肠癌的护理1是胃肠道中常见的恶性肿瘤之一，近20年来，由于人们生活方式、饮食结构的改变发病率明显上升，目前居恶性肿瘤发病率第4位，以41-50岁年龄组发病率最高，男女比例为2：1。结肠癌(coloncancer)概念2结肠癌的病因至今尚不明确，但有相关的高危因素：过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动。遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，家族性肠息肉病，已公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。相关知识3组织学分型相关知识占大部分预后差4相关知识•肿瘤向肠腔生长，呈菜花状，表面易溃烂，伴出血、感染和坏死。生长较慢、转移较迟、恶性程度较低。•多发于右侧结肠，尤其盲肠。肿块型•肿瘤向肠壁深层生长并向四周浸润；早期可有溃疡，边缘隆起，中央凹陷；表面糜烂、易出血、感染或穿透肠壁；转移较早，恶性程度高。•是结肠癌最常见的类型。溃疡型•肿瘤沿肠壁呈环状浸润，易致肠腔狭窄或梗阻；转移较早。•多发生于左侧结肠，特别是乙状结肠和直肠乙状结肠交界处。浸润型形态学分型5临床表现临床表现排便习惯和粪便性状改变腹痛腹部肿块肠梗阻症状全身症状早期症状大便次数增多，粪便不成型或稀便早期症状为持续性腹痛或仅为腹痛不适，腹胀感贫血、乏力、消瘦、低热等，晚期可出现恶病质晚期症状一般为慢性低位不完全性肠梗阻通常较硬，可有一定活动度6大便隐血试验：初期手段血清癌胚抗原CEA测定：对诊断有一定价值，CEA还可作为结肠手术后的随访指标，如术后CEA降低，以后又升高，应考虑肿瘤复发。影像学检查：B超、CT肠镜检查：是诊断最有效，最可靠的方法辅助检查相关知识7相关知识结肠癌根治术•右半结肠切除术•左半结肠切除术•横结肠切除术•乙状结肠切除术姑息性手术•适合于局部癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期癌症患者放疗和化疗•用于辅助治疗治疗方法8结肠癌化疗意义及常用药物意义：化疗不仅对于不能切除或是术后复发的晚期结肠癌治疗有重要意义，而且对于根治术后的辅助治疗有相应的价值。常用药物：除常规的静脉化疗外，还有口服药的化疗，目前常用的是5-氟尿嘧啶（抗肿瘤活性）、替吉奥（抑制肿瘤增殖）。9术前护理术前护理诊断/问题一、焦虑与环境陌生，担心疾病、手术有关。预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗。护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。效果评价：焦虑减轻11术前护理诊断/问题二.知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。预期目标：患者对疾病、手术有所了解。护理措施：1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食、禁饮、皮试、胃肠减压等)及术后注意事项。3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。效果评价：患者对术前准备及注意事项有所了解。12胃肠道准备方法：（1）术前3天少渣半流质饮食，术前1天流质饮食，术前12小时禁食，4小时禁饮，有梗阻症状患者应立即禁食水，予以补液营养及胃肠减压。（2）遵医嘱给患者口服泻药以清洁肠道，注意观察患者有无不适症状，肠道清洁情况以清水样便为宜。必要时遵医嘱给予清洁灌肠。完全梗阻患者禁忌全肠道灌洗，不全性梗阻患者遵医嘱予以生理盐水大量不保留灌肠、高位直肠癌禁忌高压灌肠。13术后护理术后护理诊断/问题一.低效性呼吸形态与术后创口疼痛、全麻有关。预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。护理措施：1、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时。2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。5、评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常。15术前护理诊断/问题一、焦虑与环境陌生，担心疾病、手术有关。预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗。护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。效果评价：焦虑减轻16术后护理诊断/问题二.舒适的改变与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。护理措施：1、术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。3、术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。4、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。5、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管有无受压，是否通畅。效果评价：患者诉无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。17术后护理诊断/问题三.营养失调低于机体需要量与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢护理措施：1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理，保证输液通畅。4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。效果评价：患者出入液量平衡，血电解质正常。18术后护理诊断/问题四.排尿形态改变-留置导尿管与手术、麻醉有关。预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。护理措施：1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2、每周二次更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录24小时尿量。3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。4、恢复进食后鼓励患者多饮水。5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。效果评价：留置导尿管拔除，小便自解，无不适。19术后护理诊断/问题五.疼痛与手术所致的腹部损伤、手术切口有关。预期目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。护理措施：1、协助患者取舒适体位，给患者提供良好的病房环境。2、根据患者主诉，调整镇痛泵剂量。3、指导患者咳嗽时，用双手协助按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。4、鼓励患者表达疼痛的感受，并表示同情，适当转移患者对疼痛的注意力。5、妥善固定导尿管及引流管，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。效果评价：患者能够运用护士指导方法缓解疼痛。20术后护理诊断/问题六.潜在并发症创口感染、吻合口瘘、出血预期目标：患者无任何并发症发生。护理措施：1、保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录。2、每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。4、注意观察术后有无吻合口瘘的表现。术后7-10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。5、按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。效果评价：现患者体温正常，盆腔引流管、胃肠吻合口引流管均已拔除。21问题：一、右半和左半结肠癌的临床表现有哪些不同？二、结肠癌临床分期是哪几期？三、结肠癌根治术该如何选择手术方式？四、如何预防吻合口瘘？五、哪些情况下结肠癌病人需行结肠造瘘术？六、结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？七、结肠癌术后患者的健康指导？22一、右半和左半结肠癌的临床表现有哪些不同？右半结肠癌•右半结肠肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花状；粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现；有便血，血与大便混合。•特点为贫血、腹部包块和消瘦，肠梗阻较少见。左半结肠癌•左半结肠肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻，排便困难。肿瘤破溃时，粪便表面亦可染有鲜血或粘液。•由于症状出现较早，病人就诊亦早。23二、结肠癌临床分期是哪几期？该患者为第几期？A期癌仅限于肠壁内，未超过浆肌层；B期癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移；C期癌肿已穿透肠壁，有淋巴结转移；D期癌肿已侵犯邻近器官，有远处转移。24答：只要病情允许，都应行根治性手术。基本原则：在距离肿瘤至少5—10cm处，连同原发灶、肠系膜及周围淋巴结一同切除，并在根治肿瘤的前提下，尽可能的保存功能，尤其是肛门的功能。三、结肠癌根治术该如何选择手术方式？25•右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。切除盲肠、升结肠、右半横结肠，包括末端回肠约10-15cm，以及相关的肠系膜淋巴结，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。•左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠癌肿。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部分乙状结肠或全部乙状结肠及其所属系膜血管和淋巴结，作横结肠与乙状结肠或直肠端端吻合。26（3）乙状结肠切除术：根据肿瘤的位置调整切除范围。若癌肿位于乙状结肠上段，应包括切除部分降结肠；若位于下段，应包括切除直肠上段；包括所属的系膜及淋巴结，重建肠道。27答：（1）术前进行充分的肠道准备（口服肠道抗生素、灌肠、全肠道灌洗等），可有效减少和避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。（2）加强术后观察和护理：a.积极改善病人营养状况；b.术后7-10天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合；c.严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征四、如何预防吻合口瘘？28答：一般存在以下三种情况时需行造瘘术：1、右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术，如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除；如果癌块不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。2、左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备下，再行二期手术根治性切除。3、对身体情况差，肿瘤不能切除者，可行姑息性结肠造口。五、哪些情况下结肠癌病人需行造瘘术？29答:（1）造口开放前的护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。（2）保护腹壁切口。（3）注意观察造口处肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死；（4）正确使用人工肛门袋，维持造瘘口周围皮肤清洁、干燥且完整：a.正确测量造瘘口大小；b.肛门袋被污染时应及时更换；（5）使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。六、结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？30（6）饮食指导：注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免进食过多的粗纤维食物，如笋、芹菜等。忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁使用造口袋引起生活工作的不便。（7）造口处拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。（8）保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。（9）帮助病人正视并参与造口的护理。31答：1.合理安排饮食，多食水果蔬菜，多饮水，避免髙脂饮食；2.保持心情舒畅，生活规律，充足睡眠，注意保暖；3.术后1—3个月勿参加重体力劳动；4.定期随访，一般3—6个也复查一次，化疗病人定期检查血常规，尤其是白细胞和血小板计数。七、结肠癌术后患者的健康指导？32腹腔镜下行结肠癌手术。结肠癌切除的腹腔镜微创技术可分为5种术式：（1）腹腔镜辅助结肠癌根治术：该术式是目前临床上常用的一种，采用腹腔镜对肠系膜血管淋巴结的结扎与清扫进行